化痰补气活血方对2型糖尿病合并脑梗死患者炎性因子、凝血功能的影响及疗效分析

谭淑静，么娇子，黄蕊，张凤莲，李伟

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是世界范围内的重大慢性健康威胁[1-2]，有研究表明，T2DM的发病机制可能与影响胰岛素抵抗的先天免疫应答过度活跃有关联。肥胖是2型糖尿病发生和进展的重要原因，因为肥胖患者的脂肪组织会产生高水平的炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等[3-4]。糖尿病通常伴有代谢紊乱，很容易导致急性脑卒中等心脑血管疾病，是造成死亡的重要危险因素[5]。而急性脑卒中通常表现为血凝状态的调节异常，炎性因子表达的增加和凝血功够的下降是诱发心脑血管损伤病变的重要因素[6-7]。有研究报道中医药在预防和控制2型糖尿病患者代谢紊乱中发挥了良好的作用，中医药辅助治疗可以改善2型糖尿病并发急性脑卒中的临床治疗效果[8-10]。本研究应用化痰补气活血方对2型糖尿病并发急性脑卒中进行干预，对患者的炎性因子和凝血功能、神经功能等进行研究，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月—2019年8月唐山市人民医院收治的2型糖尿病并发急性脑卒中患者85例，2型糖尿病诊断依据中国2型糖尿病防治指南(2017版)[7]，急性脑卒中诊断依据《各类脑血管疾病诊断要点》和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010年版)》中关于脑血栓和急性脑梗死的有关诊断标准[11]。中医诊断依据《中风病诊断与疗效评定标准》且符合气阴两虚、痰瘀证型[12-13]。全部患者根据随机数字表法分为2组，对照组42例，男31例，女11例，年龄35～69(55.13±7.33)岁；糖尿病病程3～21(12.17±5.38)年；脑卒中发病时间4～67(35.19±8.43)h。观察组43例，男28例，女15例，年龄41～69 (53.18±6.54) 岁；糖尿病病程2～22(13.25±4.37)年；脑卒中发病时间6～64(30.21±7.56)h。2组患者性别、年龄、糖尿病病程、脑卒中发病时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，全部患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准：①符合西医诊断标准和中医诊断标准; ②年龄20～75岁③发病时间≤3 d(72 h)，发病时意识清醒，神经功能损伤NIHSS评分4～24分。

1.2.2 排除标准：(1)脑部肿瘤、颅脑外伤、脑出血等疾病引起的偏瘫、言语障碍及其他功能障碍者；颅内血管畸形、大面积脑卒中出现脑水肿及颅内高压患者；(2)既往有脑卒中病史的患者；(3)有严重心脏疾病或肝肾功能异常者；(4)出现意识障碍；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)既往中药过敏者；(7)精神失常患者。

1.3 治疗方法 对照组按照西医常规方案对症干预，以改善微循环、营养神经、降低颅内压为主，兼顾控制患者血糖水平、降低颅内压。观察组在对照组治疗基础上，加用化痰补气活血中药方，方药组成：生黄芪30 g，石菖蒲15 g，党参15 g，白芍15 g，地黄12 g，当归12 g，川芎12 g，茯苓15 g，白术12 g，陈皮12 g，清半夏9 g，瓜蒌15 g，竹茹12 g，郁金15 g，赤芍12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎300 ml，早晚各150 ml口服。治疗4周后进行评价。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血清炎性因子的测定：治疗前及治疗4周后，全部患者采集晨起空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心3 min取上清液储存备测，采用免疫比浊法检测血清C-反应蛋白(CRP)水平，检测试剂盒购自深圳市迈瑞生物医药电子公司；采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素-8(IL-8)水平，检测试剂盒购自贝克曼库尔特公司。全部操作均按试剂操作说明书进行。

1.4.2 凝血功能指标的测定：治疗前及治疗4周后，全部患者采集晨起空腹静脉血2 ml，枸橼酸钠抗凝，3 000 r/min离心3 min，分离血浆后采用西班牙沃芬公司生产的ACL-TOP 700全自动凝血分析仪及配套试剂检测凝血功能指标凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和D-二聚体(D-D)水平。

1.4.3 日常生活能力和神经功能测定：采用改良Barthel 指数(BI)评分法[14]评定患者日常生活能力，评分范围为0～100分，分数越低，功能障碍越严重。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损情况，总分42分，分数越高预后越差。

1.5 临床疗效评价标准 评价标准参考脑梗死诊疗指南进行评价[15]。 (1)显效：患者神经功能缺损程度(NIHSS 评分降低≥90% ，且患者肢体运动功能基本恢复; (2)有效：患者 NIHSS 评分降低≥30% 且<90% ，且患者肢体运动功能显著改善; (3)无效：患者 NIHSS 评分降低<30% ，且患者肢体运动功能无改善。以(显效+有效)/总例数计算总有效率。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗4周后，对照组临床总有效率为69.04%,观察组临床总有效率为88.37%,观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.753,P=0.029)，见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组患者血清炎性因子水平变化比较 与治疗前比较，2组患者治疗后血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组各项炎性因子水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.3 2组患者凝血功能指标比较 与治疗前比较，2组患者治疗后凝血指标PT、APTT和D-D水平均显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)；且观察组PT和APTT缩短时间均大于对照组，D-D降低水平大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者治疗前后凝血功能指标变化比较

2.4 2组患者改良BI评分及NIHSS比较 与治疗前比较，2组治疗后BI评分均显著增加，而NIHSS显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组的BI评分明显高于对照组，而NIHSS明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后改良BI评分及NIHSS比较分)

3 讨 论

急性脑卒中(ACI)是一种由循环功能障碍引起的神经功能缺损从而导致残疾或死亡的重大疾病，有报道显示糖尿病是急性脑卒中发生的危险因素[16-17]。2型糖尿病患者较普通人脑卒中的患病率显著增加，而且相对于非糖尿病患者对血管的伤害性更为严重，预后更差。持续性高血糖会加速脑血管病理改变，使血管舒张功能减退，导致血管纤维产生增生反应，引起血管弹性下降; 随着血管的逐渐变脆，管腔会逐渐变窄，直至闭塞，最终诱发急性脑卒中[18-19]。

糖尿病合并急性脑卒中没有特定中医病名，总体来说应该属于消渴兼合中风[20-21]。近年来中医药在改善内分泌代谢方面有一定优势。消渴主要病机是阴液不足，津液亏耗；中风核心病机是痰瘀阻络，而二者合并的核心病机是气虚津亏，痰瘀阻滞[22-24]。因此两者合并的治疗大法就是补气滋阴，兼以活血化痰。本研究正是结合挖掘古方和临床实践经验，创制化痰补气活血方，方药以六君子汤为基础，健脾益气，燥湿化痰，更加黄芪增强益气之功，作为君药；另配合地黄、白芍、当归、川芎相配伍，乃是增四物汤之意，填补阴血亏虚，共为臣药。瓜蒌、竹茹理气化痰，清化痰热，石菖蒲醒脑开窍兼豁痰；郁金行气化瘀，赤芍活血化瘀止痛，诸药共为佐药；甘草调和诸药；全方共奏化痰补气兼活血之功。与对照组相比，观察组改良Barthel指数评分较前明显升高，而NIHSS评分较治疗前明显下降，患者活动功能康复情况和神经功能恢复情况明显更优。

炎性微环境状态2型糖尿病合并急性脑卒中的形成和进展有重要关系[25]。而这个环境由一系列因素组成，CRP作为急性炎性反应因子重要成员，其表达与2型糖尿病患者炎性反应水平呈正相关关系。大量实验数据证实TNF-α、IL-6以及IL-8等促炎因子不但在2型糖尿病并发急性脑卒中患者体内显著升高，而且它们可以通过激活核转录因子进一步加剧脑血管病变[18]。本研究证实化痰补气活血方抑制了2型糖尿病并发急性脑卒中患者体内CRP、TNF-α、IL-6和IL-8的水平，改善和有效抑制了炎性微环境。

凝血功能状态也是炎性微环境的组成部分，2型糖尿病患者深静脉血栓的产生，除了促凝血及促血小板凝聚物质，形成高凝状态与炎性微环境也密切相关[26-27]。本研究中化痰补气活血法进一步降低了PT和APTT的时间，同时促进血栓形成的直接物质D-二聚体也显著下降，在化痰补气活血法的作用下较单纯西医治疗也有了进一步的改善。研究结果表明化痰补气活血方明显改善了2型糖尿病并发急性脑卒中患者凝血功能紊乱的状态。总之，化痰补气活血组方在T2DM合并急性脑卒中患者可以明显抑制炎性因子，逆转血液高凝状态，从而改善炎性反应和凝血微环境，可以作为有效辅助方案进行推广。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

谭淑静：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；么娇子：提出研究思路，分析试验数据，论文审核; 黄蕊：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改; 张凤莲：进行统计学分析; 李伟：课题设计，论文撰写