纤维支气管镜肺泡灌洗辅助治疗呼吸机相关性肺炎的临床效果

张大庆，李化龙，郭 静

（宿州市中煤矿建总医院重症医学科，安徽 宿州 234000）

呼吸机相关性肺炎（ventill atorassociated pneumonia，VAP）是在全身防御机制受损情况下，经长期机械通气导致病菌入侵而引起的肺部感染，若不及时予以治疗可导致呼吸功能受损，诱发全身炎性反应，严重者可发生死亡[1]。目前临床常通过抗感染、吸痰等常规治疗以缓解患者肺部损伤，促进呼吸功能恢复，但VAP患者因其气道炎性分泌物过于黏稠，常伴有气道阻塞，而该治疗所用去痰方法主要以吸痰和雾化吸入为主，仅作用于气道表面，无法有效清除分泌物，导致黏性痰液持续存在于气道，造成呼吸道堵塞，呼吸系统顺应性降低，预后改善效果不理想[2]。纤维支气管镜肺泡灌洗是一种新型灌洗方法，可利用其反复冲洗以降低分泌物黏度，有效清除分泌物，从而缓解呼吸道阻塞，减小呼吸做功[3]。基于此，本研究对纤维支气管镜肺泡灌洗辅助治疗VAP患者的效果进行探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2022年1月宿州市中煤矿建总医院收治的80例VAP患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组患者中男性27例，女性13例；年龄39～91岁，平均年龄（67.79±10.45）岁；急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[4]评分15～28分，平均APACHEⅡ评分（22.31±4.29）分；疾病类型：重型颅脑损伤10例，肺炎31例，脑血管疾病27例，呼吸衰竭18例，其他15例。观察组患者中男性22例，女性18例；年龄40～92岁，平均年龄（68.01±10.42）岁；APACHEⅡ评分15～28分，平均APACHEⅡ评分（22.48±4.31）分；疾病类型：重型颅脑损伤4例，肺炎34例，脑血管疾病14例，呼吸衰竭27例，其他12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经宿州市中煤矿建总医院医学伦理委员会批准，患者或其家属对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[5]中VAP的诊断标准；②机械通气时间在48 h以上；③机械通气前无肺部感染。排除标准：①伴有肺不张、肺结核等严重肺部疾病；②伴有纤维支气管镜检查禁忌证；③免疫缺陷；④既往大剂量使用激素。

1.2 治疗方法 对照组患者给予常规治疗。①去痰：采用一次性普通吸痰管，将负压旋转式吸引打开后，根据患者病情选用经口气管插管或经气切套管方式，经口插管深度为20～28 cm，经气切套管深度为10～15 cm，期间边旋转边上提进行吸痰，吸痰时间＜15 s；气雾剂吸入解痉去痰。②根据药敏结果合理调整抗生素用药。期间予以水、电解质紊乱治疗，并予以营养支持。观察组患者在对照组基础上给予纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。术前15 min采用阿托品（成都市海通药业，国药准字H51021302，规格：2 mL∶1 mg）0.5 mg皮下注射，采用2%盐酸利多卡因（山西晋新双鹤药业，国药准字H11022295，规格：5 mL∶0.1 g）10 mL湿润气道、支气管，随后，患者取仰卧位，将纤维支气管镜（珠海迈德豪医用科技，型号：B41）插入气道，以吸净管腔内分泌物，期间留取痰液标本，并进行细菌培养及药敏实验。之后将支气管镜头端置入支气管开口处注入10～20 mL的37 ℃生理盐水+2 g左氧氟沙星（第一三共制药，国药准字H20040091，规格：0.5 g/支），期间根据药敏实验结果选择抗生素灌洗液（上海跃腾生物技术有限公司，国药准字H20094223，规格：10 mL/瓶）10 mL进行肺泡灌洗，停留30 s后采用负压吸引，反复对其病变肺段进行灌洗，直至吸出液变清，治疗结束后退镜。每隔3 d治疗1次，期间可根据病情需要连续治疗2～3 d。两组患者均持续治疗至脱机后转科。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床疗效。治愈：治疗结束后，临床症状完全缓解，肺部无啰音，肺部浸润影消失，且病菌培养无致病菌；显效：症状基本好转，肺部啰音范围明显减小，肺部浸润影基本消失，致病菌含量显著减少；有效：症状部分缓解，肺部啰音范围、肺部浸润影部分减小，致病菌含量略有减少；无效：临床症状、体征无改善，致病菌含量无变化甚至出现恶化[6]。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者预后恢复情况。记录两组患者体温复常时间、肺部啰音消失时间、咳嗽咳痰消失时间、机械通气时间及抗生素使用时间。③比较两组患者呼吸力学指标。治疗前、治疗72 h后，采用呼吸机（上海颂柯医疗器械，型号：PB840）测量呼吸做功（WOB）、气道峰值吸气压力（PIP）、气道阻力（Raw）及动态顺应性（Cdyn）。④比较两组患者炎症因子水平。分别于治疗前及治疗5 d后抽取患者清晨空腹静脉血3 mL，采用离心机（济南来宝医疗，型号：DD-5M）以2 000 r/min转速离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者预后恢复情况比较 观察组患者体温复常时间、肺部啰音消失时间、咳嗽咳痰消失时间、机械通气时间及抗生素使用时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者预后恢复情况比较（d，x）

2.3 两组患者呼吸力学指标比较 治疗前，两组患者WOB、PIP、Raw、Cdyn水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h后，两组患者WOB、PIP、Raw水平均低于治疗前，Cdyn水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗72 h后，观察组患者WOB、PIP、Raw水平均低于对照组，Cdyn水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者呼吸力学指标比较（x）

2.4 两组患者炎症因子水平比较 治疗前，两组患者hs-CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗5 d后，两组患者hs-CRP、PCT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较（x）

3 讨论

VAP是指经气管插管行机械通气48 h或拔管后48 h内发生的肺炎，是导致患者住院时间延长、危重症患者死亡的重要原因[7]。研究显示，及时有效地控制感染，清除呼吸道黏液是治疗VAP的关键[8]。既往所采用的常规治疗主要以吸痰、抗菌药物方案为主，可通过控制患者肺部感染，减少细菌滋生，以此达到清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅的目的，但其所采用的吸痰方案主要于患者气管导管前端进行，难以深入气道内对痰液进行清除，导致痰液无法有效排出，影响疾病预后[9]。纤维支气管镜下肺泡灌洗可利用其纤维支气管镜直视肺组织，以对其呼吸道分泌物进行彻底清洗，有效缓解气道阻塞，将其辅助用于VAP患者可弥补常规治疗的不足。

本研究中，观察组患者总有效率高于对照组，观察组患者体温复常时间、肺部啰音消失时间、咳嗽咳痰消失时间、机械通气时间及抗生素使用时间均短于对照组，说明纤维支气管镜肺泡灌洗辅助常规治疗可改善患者预后相关指标，提高临床疗效。可能因常规治疗中利用吸痰管抽吸痰液，清理呼吸道，以此刺激咳嗽反射，促使痰液排出，而纤维支气管镜肺泡灌洗于气道深部将痰液标本取出以进行细菌药敏实验，可为临床敏感抗生素的选用提供依据，以降低细菌耐药，有效避免大量广谱抗菌药的使用，从而提高病灶内药物有效浓度，快速杀灭细菌[10]，其两者联合可协同减少全身抗生素使用量，避免反复感染，进而缩短抗生素使用时间，提高治疗效果。此外，纤维支气管镜肺泡灌洗利用其可视效应，在病变肺段进行反复灌洗时可通过镜面更有效地直视气道分泌物，以此避免因气道损伤而导致的感染源反复感染，促使体温恢复，同时灌洗时所采用的负压吸引可通过刺激局部气道黏膜，增强咳嗽反射，以加速痰液排出，缓解气道堵塞，进而达到改善患者缺氧状态，缩短通气时间，提高临床疗效的目的。这与李杨杨等[11]的研究结果相符。

VAP患者因其肺阻力增大，肺部顺应性降低，常引起PIP、Raw、WOB水平升高，Cdyn水平下降，导致通气受阻，呼吸功能减弱。本研究中，观察组患者WOB、PIP、Raw水平均低于对照组，Cdyn水平高于对照组，说明纤维支气管镜肺泡灌洗辅助常规治疗可改善患者呼吸功能，可能是常规抗生素治疗可直接作用于肺部杀灭其病灶致病菌，而纤维支气管镜肺泡灌洗所使用的生理盐水肺泡灌洗可稀释痰液黏稠度，促使炎性分泌物排出，故将其辅助于常规治疗可协同减少细菌滋生，避免毒素反应，促进局部病灶恢复，从而增加肺部顺应性，降低Raw水平，有效改善呼吸功能。同时纤维支气管镜可将液体直接灌注至肺段病变处，以清除肺泡内滞留物质，有效缓解气管阻塞，之后予以生理盐水直接灌注，可进一步增强黏膜细胞纤毛摆动，使得肺泡深部痰液得以清除，进而发挥呼吸道自净作用，通畅阻塞管腔[12]，进而降低WOB、Raw水平，使塌陷肺泡复张，促使呼吸功能恢复。

VAP常伴有肺部损伤，加之病原体侵袭，导致肺组织炎症介质大量释放，引起炎性反应。hs-CRP是由机体遭受细菌感染后所产生的急性时相蛋白，其浓度升高可引起PCT增高，破坏机体生态平衡，致使炎症因子增加，从而构成炎性细胞网络，参与炎性免疫应答，加重肺部炎性反应[13]。本研究中，观察组患者hs-CRP、PCT水平均低于对照组，说明纤维支气管镜肺泡灌洗辅助常规治疗可降低患者炎症因子水平。可能的原因是既往常规治疗通过抗生素用药，可有效抑制巨噬细胞氧化物释放，而纤维支气管镜肺泡灌洗治疗于纤维支气管镜引导下将左氧氟沙星注入肺部进行反复冲洗，可保证药物直接作用于病变部位，以直接杀灭细菌，有效清除肺泡炎症分泌物，其两者结合可协同增强药物抑制浓度，促使局部炎症吸收，从而消除患者体内炎症因子，降低炎性反应。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗辅助用于VAP患者可明显降低其炎症因子水平，改善呼吸功能，促进预后恢复，进而提高临床疗效。