子宫动脉上行支结扎术防治剖宫产术中出血的效果探讨

滕青芳，唐素蓉，帅维维

（贵州医科大学第二附属医院妇产科，贵州 凯里 550003）

全球每年因生产死亡的孕产妇，主要的死亡原因为产后大出血，这也是所有孕产妇在分娩期间容易出现的一种较为严重的并发症。目前国内临床因产后出血死亡的孕产妇数量占产科出血死亡总数量的80%以上，由此可见，预防并控制孕产妇产后出血是提升孕产妇生存率的关键[1]。导致孕产妇产后出血的因素有胎盘因素、软产道损伤、子宫收缩乏力及凝血功能障碍。随着临床剖宫产率逐渐上升，正确分析产妇在剖宫产术中发生出血的因素，并采取正确且有效的处理措施可以降低产妇的出血量从而挽救产妇的生命，规避产妇发生子宫切除的危险[2]。要做到这一点就必需要加强产妇子宫肌纤维的收缩与压迫，生物性结扎可以起到整个作用效果，尤其是在产妇的子宫发生收缩乏力的时候，可以通过促进产妇子宫收缩而起到良好的止血效果。为此本研究通过对108例行剖宫术产妇进行对比分析，评价子宫动脉上行结扎术的止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2021年8月贵州医科大学第二附属医院收治的108例高出血风险剖宫产产妇为研究对象进行回顾性分析，根据术中是否接受子宫动脉结扎术分为结扎组和对照组，各54例。结扎组产妇年龄25～39岁，平均年龄（31.84±4.62）岁；孕周38～40周，平均孕周（39.53±1.57）周；病种分类：巨大儿20例，宫缩乏力18例，胎盘粘连及前置10例，合并子宫肌瘤及重度子痫6例。对照组产妇年龄24～38岁，平均年龄（30.91±3.79）岁；孕周38～40周，平均孕周（39.43±1.62）周；病种分类：巨大儿21例，宫缩乏力17例，胎盘粘连及前置9例，合并子宫肌瘤及重度子痫7例。本研究经贵州医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准。诊断标准：参照《产后出血预防与处理指南（2014）》[3]中临床剖宫产高出血风险的诊断标准。纳入标准：①在贵州医科大学第二附属医院接受剖宫产且具有高危出血因素者；②临床资料信息完整者；③所有产妇均属于初次生产。排除标准：①有子宫动脉上行支结扎术相关禁忌证者；②有凝血功能障碍者；③患有严重心脑血管疾病者；④精神异常且无法配合治疗者。

1.2 手术方法 两组产妇均接受剖宫产产前麻醉手术，对照组产妇单接受常规的剖宫产手术但不在手术中对其子宫动脉进行结扎处理。结扎组产妇在此基础上额外接受双侧子宫动脉结扎手术，具体的手术操作内容如下：剖宫产取出产妇腹中胎儿和胎盘之后，需要先将产妇的左侧子宫动脉进行结扎处理，结扎部位应该选取为患者的子宫下段的上半部位。医师在进行手术操作的时候需要稍微面向着产妇，站于产妇的右侧，用手将产妇的整个子宫握住，然后朝着另外一个方向进行牵拉。通过触摸确定产妇的子宫动脉搏动之后，再利用大弯圆针在产妇进行剖宫产手术切口的稍下部位，从前至后地进行缝合，在穿过产妇的子宫肌层时，从子宫动脉侧最外侧且无血管的区域进行操作，最后在前方穿过并进行结扎处理。在进行缝合操作的时候需要尽可能地缝合相当多的子宫肌层组织，但不能完全穿透蜕膜，避免感染。按照上述操作步骤对产妇的右侧子宫动脉进行结扎处理，当产妇的两侧子宫动脉都完成结扎之后,产妇的子宫会立刻转变为淡红色，这时产妇的子宫也会因收缩变硬从而起到止血的效果[4]。在进行缝合操作时不要进行8字缝合，这样可以有效避免产妇在接受完结扎术后其不会自行脱落，否则容易引发产妇术后发生子宫动脉缺血，严重者甚至会导致产妇的子宫坏死[5]。对两组产妇的术中出血测定采取容积法，具体测定内容如下：行剖宫术切开产妇的子宫壁并破坏其羊膜之后，需要立即采用负压吸引器将产妇宫腔内的所有羊水吸附干净，记录下负压瓶中收集到的羊水含量，然后收集产妇在手术期间的出血量，术后再利用负压瓶记录产妇术后的液体总量，通过将术中记录负压瓶中的羊水含量加上产妇在术中使用到的纱布数量计算出患者的术中出血量[6]。纱布血液湿透的面积即为产妇术中的出血量，可采用称重法计算术后的出血量。术后6～10个月后对所有患者进行随访调查，随访截至2022年2月。

1.3 观察指标 ①比较两组产妇术中出血情况。②比较两组产妇在血红蛋白水平。在产妇手术前后采用全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-5000）检测血红蛋白水平。③比较两组产妇产后出血发生率。④比较两组产妇产后恶露持续时间。⑤比较两组产妇产后月经恢复情况和子宫保留情况。⑥比较两组产妇术后不良反应发生情况及再次生育情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中出血情况比较 结扎组产妇术中平均出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇术中出血情况比较（mL，x）

2.2 两组产妇术前及术后血红蛋白含量比较 术后两组产妇血红蛋白含量明显低于术前，但结扎组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇术前及术后血红蛋白含量比较（g/L，x）

2.3 两组产妇产后出血发生率比较 结扎组产妇产后出血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇产后出血发生率比较[例(%)]

2.4 两组产妇产后血性恶露持续时间比较 术后结扎组产妇产后恶露持续时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇产后血性恶露持续时间比较（d，x）

2.5 两组产妇产后月经恢复情况比较 随访调查两组产妇在生产后的月经恢复情况显示，产妇最早恢复月经的时间为3个月，最普遍的恢复月经时间为6个月，所有产妇在恢复月经后的月经量和经期均正常，两组产妇的月经恢复正常时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。说明对行剖宫产的产妇实施子宫动脉结扎术并不会对产妇的卵巢功能造成明显影响。所有患者均保留子宫。

表5 两组产妇产后月经恢复情况比较（月，x）

2.6 结扎组产妇术后不良反应发生情况及再次生育情况 对本研究中结扎组所有产妇进行术后随访调查，发现所有产妇术后均无出现膀胱、尿管及肠管损伤、子宫缺血坏死及阔韧带血肿等情况，说明对具有产后出血风险的产妇行子宫动脉结扎手术能够预防产妇发生产后出血。通过随访还了解到本研究结扎组中的6例产妇有计划再次怀孕生产，通过对这些有再次生育意愿的产妇进行调查，发现产妇的子宫动脉以及脐血流阻力信号均提示正常，没有出现胎盘血液供应异常的情况，说明子宫动脉结扎手术对产妇的血管再通良好，不会对胎儿的发育造成不良影响，也不会影响产妇再次生育。

3 讨论

临床孕产妇的死亡率能反映一个国家的整体经济水平、文化水平及医疗保健水平[7]。在欧美等发达国家中，产后出血是临床产妇死亡的第2大因素[8]。但在一些发展中国家中，造成临床孕产妇死亡最主要的因素是产后出血，其次是子痫和其他内科合并症状。临床产妇产后是否发生出血主要是由产妇的子宫肌纤维和产妇的血液凝固机制共同参与决定的[9]。在成年女性的机体中，导致子宫收缩动力不足的主要因素为前列腺素和内源性催产素分泌不足。在正常的情况下，人体细胞内的钙离子是促进人体肌肉兴奋和收缩的主要化学物质，而孕产妇所分泌出的催产素可以促进其细胞内的钙离子释放且朝着人体的肌细胞流动[10]。而前列腺素作为细胞内游离钙离子的载体，通过与细胞内钙离子的结合形成一种复合物并携带钙离子进入肌细胞，最后在肌浆细胞的结合作用下刺激产妇的子宫进行收缩和缩腹作用，这种收缩、缩腹作用能够有效压迫到产妇整个子宫壁上的血管，从而起到压迫止血的效果。同时这种作用能够引发血流组织促进血栓形成，因此也可以导致血窦关闭[11]。当孕产妇的子宫肌纤维发生收缩之后又会放松，就会再一次暴露已经被压迫的血管从而造成产妇出血，因此对产妇起到关键的止血作用的还是产妇本身的血液凝固作用。女性的子宫肌肉比较肥厚，且整体呈螺旋交错形状且形成网状排列，其在收缩的时候能够对子宫肌纤维的血管起到很好的压迫作用。

近年来，临床接受剖宫产的产妇数量明显提高，且随着剖宫产率的提升临床孕产妇发生产后出血的概率也有明显上升的趋势。对此，临床提出了应对产前评估具有高出血危险因素的产妇进行子宫动脉结扎术，认为该方式可以有效控制孕产妇的产后出血。本研究结果显示，接受结扎术治疗的产妇在术中和术后出血的总量均明显低于没有接受结扎术的产妇，且两组产妇在术前的血红蛋白值检测结果比较，差异无统计学意义，而结扎组产妇的术前与术后的血红蛋白差值少，且术后血红蛋白水平高于对照组。另外，在本研究的随访调查中还发现，两组产妇在生产之后其月经的恢复情况比较，差异无统计学意义，且在随访调查中了解有再次生育意愿的产妇在再次怀孕接受产前检查的时候其子宫动脉情况以及脐血流阻力信号均显示正常，证明子宫动脉结扎手术的血管通性良好不会对胎儿发育造成影响，也不会影响产妇的二次生育。

综上所述，对具有高出血风险的孕产妇实施子宫动脉结扎手术能够降低产妇出血风险，具有较高的安全性和可靠性，值得临床应用。