Q 开关1064nm 激光联合氨甲环酸射频导入治疗黄褐斑疗效观察

卢秀仪，袁绍萍，温柳演

（广州医科大学附属第四医院皮肤科，广东 广州，511300）

黄褐斑是一种获得性色素过度沉着类疾病，多见于女性，且肤色比较深的女性患病概率更大。日晒、遗传和女性性激素分泌紊乱均会导致该疾病的发生[1]。黄褐斑可依据皮损部位分为下颌型、颧骨型、面中部型；依据色素位置可分为表皮型和混合型，即分别对应（表皮色素增多）、（表皮色素增多真皮浅层嗜黑素细胞）[2]。近年来发生黄褐斑比率在逐年上升，调Q开关1064nm激光低能量、大光斑模式下治疗效果明确，但单一治疗周期长、次数多，患者依从性低[3‐4]。研究证明氨甲环酸在治疗黄褐斑中效果明确，其为止血药，能抑制细胞因子对黑色素的刺激，竞争性结合络氨酸酶底物，控制黑色素合成，也可影响络氨酸酶发挥作用[5]。目前临床中氨甲环酸多为口服，但部分患者服药后出现月经异常，腹部不适等，从而不能坚持服用[6]。舒敏专家射频治疗是使用低热射频导入药物，能够促进皮肤对药物的经皮吸收，且能帮助药物有效成分渗透到皮肤更深层[7]，因此本研究中我们尝试激光联合射频导入氨甲环酸交替进行治疗黄褐斑患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选定2021年1月‐2021年9月在广州医科大学附属第四医院皮肤科就诊的黄褐斑患者64例，将其按照随机数表法分为对照组和试验组，各32例。对照组进行Q开关1064nm激光治疗，试验组给予射频导入氨甲环酸联合Q开关1064nm激光治疗，两组均治疗半年。对照组男9例，女23例；年龄24‐47岁，平均（35.21±2.14）岁；Fitzpatrick光生物学分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型11例；皮损分型：面上部型6例，面下部型4例，泛发型4例，蝶形型18例。试验组男7例，女25例；年龄23‐50岁，平均（36.75±2.65）岁；Fitzpatrick光生物学分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型9例；皮损分型：面上部型7例，面下部型4例，泛发型4例，蝶形型18例。两组患者的一般资料无区别（P＞0.05），研究可行，并经我院医院伦理委员会审批。

纳入标准：①符合黄褐斑的诊断标准[8]，且诊治过程由经验丰富的医生完成；②实验前1个月内未接受其他药物或方法治疗；③所有患者及家属均签署实验入组知情同意书。

排除标准：①面部合并感染或皮炎者；②近期曝晒、对本研究所用药物和激光过敏者；③妊娠、哺乳期女性者及身体依从性极差患者。

1.2 仪器与药物

激光机：厂家：武汉奇致，调Q开关，波长为1064nm，频率为10Hz，光斑直径7/6mm,能量密度为1.5/1.75J/cm2。射频：厂家：半岛医疗，氨甲环酸5ml:0.25g (山西普德药业有限公司)。

1.3 方法

所有患者治疗前均应清洁皮肤，并在治疗前对患者脸部情况进行拍照并保存至医院资料库中。对照组行调Q开关1064nm激光治疗，方法如下：共两次激光，第一次全面部扫描，将模式调为大光斑低能量，光斑直径：7mm，能量密度：1.75J／cm2，频率：10Hz；第二遍扫描局部皮损处，调至光斑直径：6mm，能量密度：1.5J／cm2，频率：10Hz，扫描至皮肤发红停止。1次/月，共治疗6个月。试验组在对照组的基础上给予氨甲环酸（生产厂家：上海信谊金朱药业有限公司；国药准字号：H31021856；药品规格：5ml：0.25g*5支）射频导入进行联合治疗：取10g舒缓保湿凝胶与5ml氨甲环酸置于治疗盘中搅拌均匀，先清理患者面部，然后在色斑部分涂抹均匀，将射频探头轻压在皮损处慢慢反复摩擦，以令药物在皮肤深层渗透充分，15min/次，2次/月，共治疗6个月。

所有患者治疗完成敷贴胶原蛋白敷料20min，后期叮嘱患者务必保湿防晒。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效[8]

色斑面积消退≥90%，颜色基本消失，评分下降指数≥0.8为基本治愈。色斑面积消退≥60%，颜色明显变淡，评分下降指数≥0.5为显效。色斑面积消退≥30%，颜色变淡，评分下降指数≥0.3为好转。无效为肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显，评分下降指数＜0.3。总有效率为基础治愈率与好转率之和。

1.4.2 黄褐斑恢复和消退情况

于治疗前后采用黄褐斑平均面积和严重程度指数（melasma area and severity index，MASⅠ）评分[9]评估黄褐斑的恢复情况，MASⅠ：颜色深度和均一性均0～4分，面积为0～6分，前额、右颧部、左颧部、颏部评分之和为总分，所得分数与症状程度成正比；于治疗后3个月和6个月使用整体评价评分（PGA）[9]评价黄褐斑的消退情况。PGA：评分代表患者色素斑块的面积和颜色变化情况。在同一评定时间内，可评估斑块的消退情况，满分为6分，分数越高表明该段时间的治疗情况越好。

1.4.3 性激素和血清指标

分别于治疗前后采集患者静脉血5ml，离心，检测黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促黑素（MSH）、环氧化酶（COX‐2）水平。

1.4.4 不良反应

记录两组患者治疗期间的色素加深、皮疹、红斑及色素脱失等不良反应。

1.5 统计学方法

本研究所收集数据均采用统计学软件SPSS 25.0分析，对定量资料采用均值±标准差描述，组件行t检验。定性资料采用相对数描述，组间行χ2检验。组间差异有统计学意义需达到P＜0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后，试验组、对照组总有效率分别为84.38%、62.50%，试验组更高（P＜0.05），见表1。

表1 临床疗效（n，%）

2.2 MASⅠ评分与PGA 评分

治疗前，两组患者MASⅠ评分对比无差异（P＞0.05）；治疗后，两组患者的MASⅠ评分均下降，且试验组低于对照组（P＜0.05）。治疗后3 个月、6 个月试验组的P G A 评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 黄褐斑改善情况（，分）

表2 黄褐斑改善情况（，分）

注：与治疗前相比，#P＜0.05；与同期对照组相比，*P＜0.05。

2.3 不良反应

对比两组总不良反应发生率，试验组（12.50%）低于对照组（34.38%）（P＜0.05），见表4。

2.5 典型案例见图1。

图1 治疗组患者治疗前后对比（女性，40 岁）

3 讨论

蝴蝶斑、肝斑均为黄褐斑的别称，常见于皮肤科，为色素过度沉着性疾病，面部是其常见的部位，斑片颜色为褐色，呈对称分布[10]。性激素对女性黄褐斑的形成具有一定的影响，且随着对黄褐斑更深一步的研究，表皮、黑素屏障遭受破坏、局部微生态破坏均会造成黑色素代谢紊乱从而产生黄褐斑[11]。同时黄褐斑也会导致患者体内内分泌失调，体内代谢机制出现紊乱，诱导患者出现机体的一系列反应，例如精神萎靡、胃口不佳、面貌焦虑等，若未能及早治疗，还会引发各类并发症[9，12]。目前临床上治疗黄褐斑的方式较多，如氨甲环酸口服，氢醌乳膏外用，光电治疗如调Q激光，点阵激光，强脉冲光及皮秒激光等，还有化学剥脱，疗效不一，最终的选择方案需要根患者的实际情况来制定[2]。

有研究表明，黄褐斑患者应用滚针治疗中通过扩张局部小血管，加快局部血流，促进组织代谢，调整皮损局部VEGF水平，以达到减少色斑、抗氧化的目的。滚针还可在面部表面创建多个微通道，从而提升皮肤对药物的透皮吸收率[13‐14]。本研究结果显示，经过半年的治疗，试验组的治疗有效率更高，不良反应发生率更低，MASⅠ评分水平治疗后试验组下降更为显著，表明试验组的方法在效果和安全性中均较对照组方法更占优势。分析原因为Q开关1064nm激光具有选择性光热作用，当激光照射黑素颗粒时，由于黑素颗粒吸收能量，会膨胀破裂，继而被体内的免疫细胞排出体外。同时多次反复治疗可尽可能加重避免局部炎症，进而减少色素沉着及其他相应的不良反应的发生。而上述研究也证实，射频导入在黄褐斑的应用中可加速表皮细胞的代谢，也可提高氨甲环酸的药物吸收率，氨甲环酸作为黄褐斑的有效治疗药物，能对黄褐斑皮损内血管生成进行抑制，减少红斑及血管数量，且氨甲环酸本是竞争性抑制酪氨酸酶，能抑制黑素的生成，射频导入要比口服氨甲环酸更具优势。本研究结果显示，治疗后试验组的性激素、血清指标和PGA评分均优于对照组，究其原因为试验组使用射频导入氨甲环酸在促使表皮细胞代谢加快的同时，也促进了氨甲环酸的药物吸收率，氨甲环酸本身为一种竞争性抑制酪氨酸酶，可抑制黑素的生成，射频可以加速局部血液的流动，减轻局部的炎症反应，从而使得试验组血清指标下降更明显，且导入氨甲环酸更能提高患者的治疗依从率，因为相较于长期口服药物，患者更易接受射频导入治疗，从而使得患者恢复情况更好，激素水平更稳定。董子瑄等[9]在研究中得出非剥脱性点阵激光联合氨甲环酸在治疗黄褐斑中具有较好的疗效，与本研究的结果部分相似。区别于本研究的地方为，激光类型不一样，且氨甲环酸药物是口服，而本研究为氨甲环酸射频导入。但两者本身的治疗思路一致，可为本研究结果提供支撑。

表3 不良反应（n，%）

目前临床上关于黄褐斑的治疗方法不一，尚无标准化治疗手段，考虑到单一Q开关1064nm激光治疗效果有限，大多数患者对既往氨甲环酸微针导入这种破皮治疗方式又有恐惧、排斥心理，而射频导入能电解面部水分子，促进药物渗透，因此本科室医疗团队确定了氨甲环酸射频导入辅助激光的联合治疗思路。在治疗过程中有以下体会：首先，术日前一周与患者联系，嘱咐其在术前一周内保证充足休息和睡眠，清淡饮食，保证良好手术状态；其次，注意治疗个体化，根据患者皮肤状态微调治疗方案，确定最适合的治疗时间及间隔时长，避开肌肤敏感期；最后，指导患者正确术后修护，如防晒方法指导，皮肤清洁修护产品的选择，饮食注意事项等。此外，根据原因对不良反应进行处理，皮疹者，皮肤受刺激引起可待其自行消退，过敏引起给予抗敏软膏；红斑者，根据患者个人意愿给予修复软膏、再次激光或待机体自行新陈代谢；色素脱失或加深者，给予维生素E等修复药膏涂抹，同时做好防晒工作。

综上所述，Q开关1064nm激光联合氨甲环酸导入治疗黄褐斑疗效良好，在调节血清异常表达的同时，改善了患者体内激素水平，安全性及临床推广价值较高。