自拟清凉止血灌肠方联合常规西药治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证临床研究

王文龙，张薇

芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种发病于结肠黏膜或黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重，常反复发作，持续数年。近年来，我国UC患病率呈逐年增高趋势，且呈现出较大的地域差异，其中城市地区的UC发病率高达2.63/10万。目前，UC主要以药物保守治疗为主，治疗周期较长，长期服用糖皮质激素类和免疫抑制剂等药物带来的身体性伤害和经济负担，使患者用药依从性较差，复发率增加。中医学对于UC的认识历史悠久，治疗优势独特，特别是保留灌肠治疗可使药物直接作用于肠道黏膜，不仅方法简便，还避免了因全身性给药引起的一系列药物不良反应。本研究采用自拟清凉止血灌肠方联合常规西药治疗UC 大肠湿热证，观察临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2021年8月芜湖市中医医院消化内科UC患者110例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各55例，通过SPSS22.0产生的随机数依次排列形成110个序号的随机分配表，1～55号为观察组，56～110号为对照组。其中，观察组男性32例，女性23例；年龄26～69岁，平均（39.64±10.82）岁；病程8～96个月，平均（48.65±19.08）月；UC病情严重程度，轻度16例，中度35例，重度4例。对照组男性34例，女性21例；年龄30～67岁，平均（38.64±6.78）岁；病程10～101 个月，平均（46.22±22.62）月；UC病情严重程度，轻度18例，中度32例，重度5例。2 组一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经芜湖市中医医院医学伦理委员会审批[伦审（2017）第（026）号]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照世界肠胃病学组织制定的《World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Inflammatory Bowel Disease:Update August 2015》关于UC的诊断标准。患者存在反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重或全身性症状等UC的典型临床表现，且持续4～6周以上，在排除感染性或非感染性结肠炎的基础上，经内镜和组织病理学检查后确诊。

1.2.2 中医辨证标准

参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》制定大肠湿热证辨证标准。主症：腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重；次症：腹胀、肛门灼热、小便短赤、口苦；舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑。具备主症及次症各2 项及以上，结合舌脉即可明确辨证。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄≥18岁，性别不限；③患者愿意接受中药保留灌肠治疗，并签订知情同意书。

1.4 排除标准

①合并UC严重并发症如肠狭窄、肠梗阻或肠穿孔者；②合并严重心功能不全、肝肾功能障碍、血液系统疾病或恶性肿瘤者；③近3个月有糖皮质激素、免疫抑制剂或非甾体类抗炎药使用史；④近3个月服用中药制剂或含中药成分的保健品；⑤月经期、妊娠期或哺乳期妇女；⑥合并精神障碍性疾病或心理疾病者。

1.5 治疗方法

对照组：轻度UC患者予美沙拉嗪肠溶片（Losan Pharma GmbH，0.5 g/片，批号L20215A），2 片/次，每日3次，口服；中度UC患者若上述治疗2周后症状控制欠佳，则加用醋酸泼尼龙片（浙江仙琚制药有限公司，5 mg/片，批号210217），8片/次，每日1次，口服；重度UC患者应积极补液、调节水电解质及酸碱平衡等对症支持治疗，并在美沙拉嗪肠溶片基础上予注射用甲波尼龙（国药集团容生制药有限公司，40 mg/支，批号EM6333）40 mg，溶于0.9%氯化钠注射液10 mL，静脉注射，每日1次。

观察组在对照组治疗基础上加用自拟清凉止血灌肠方，药物组成：地榆10 g，槐角10 g，黄柏10 g，黄连6 g，苦参10 g，白及15 g，五倍子15 g，黄芩10 g，大黄6 g，仙鹤草30 g，炒白芍15 g，薏苡仁30 g。由本院煎药室煎煮，统一配制成200 mL/袋的中药制剂。保留灌肠方法：患者于每日睡前排空二便后，取左侧屈膝卧位，抬高臀部，将一次性输液管经肛门、直肠插入乙状结肠以上部位，控制药液温度在38～41 ℃，进行注射，注射完毕后嘱患者变换体位，以确保药液与肠黏膜充分接触，并保留药液至第2日清晨。

2组疗程均为30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 中医症状评分

参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》于治疗前后对2组进行中医症状评分。按症状的无、轻、中、重，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分。各项症状评分之和为中医症状总分。

1.6.2 内镜下黏膜表现

参照改良Mayo评分中的“内镜发现”项目对2组治疗前后内镜下黏膜表现进行评分。内镜下黏膜正常或无活动性病变计0分；内镜见黏膜红斑、血管纹理减少、轻度易脆计1分；内镜见明显红斑、缺乏血管纹理、易脆或糜烂计2分；内镜见自发性出血，溃疡形成计3分。

1.6.3 粪便钙卫蛋白水平

留取2 组治疗前及治疗7、15、30 d 粪便标本各5～10 g，ELISA检测粪便钙卫蛋白（FCP）水平，严格按照试剂盒（瑞士BUHLMANN公司）说明书操作。

1.6.4 血液炎性指标水平

2 组于治疗前后清晨空腹状态下抽取静脉血5～10 mL，检测红细胞沉降率（ESR）和血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。其中，ESR采用意大利Udine公司ALIFAX TEST1 自动血沉检测仪进行检测。ELISA检测hs-CRP，严格按照试剂盒（北京伊塔生物科技有限公司）说明书操作。

1.6.5 不良事件

观察并记录2组患者治疗期间药物的不良事件。

1.7 中医疗效标准

参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》制定中医疗效标准。临床缓解：疗效指数改善≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。疗效指数（%）＝（治疗前中医症状总分－治疗后中医症状总分）÷治疗前中医症状总分×100%；总有效率（%）＝（临床缓解例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后中医症状评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状主症、次症和总分明显降低（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组中医症状各项评分均低于对照组（＜0.05）。见表1。

表1 2组UC大肠湿热证患者治疗前后中医症状评分比较（，分）

2.2 2组治疗前后改良Mayo评分比较

2 组治疗后改良Mayo 评分差异有统计学意义（＝8.786，＝0.032），观察组改良Mayo评分0分患者比例明显高于对照组（＝5.666，＝0.017），2分患者比例低于对照组（＝5.153，＝0.023）。见表2。

表2 2组UC大肠湿热证患者治疗前后改良Mayo评分比较［例（%）］

2.3 2组治疗不同时点粪便钙卫蛋白水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗7、15、30 d FCP水平降低（＜0.05）；观察组治疗15、30 d FCP水平低于对照组（＜0.05）。见表3。

表3 2组UC大肠湿热证患者治疗不同时点FCP水平比较（，μg/g）

2.4 2组治疗前后红细胞沉降率及血清超敏C反应蛋白水平比较

与本组治疗前比较，2 组治疗后ESR、血清hs-CRP水平下降（＜0.05）；2组治疗后比较，观察组治疗后ESR、血清hs-CRP水平明显低于对照组（＜0.05）。见表4。

表4 2组UC大肠湿热证患者治疗前后ESR、血清hs-CRP水平比较（）

2.5 2组中医疗效比较

观察组总有效率为92.7%（51/55），对照组为78.2%（33/55），2 组比较差异有统计学意义（＝4.681，＝0.031）。见表5。

表5 2组UC大肠湿热证患者中医临床疗效比较［例（%）］

2.6 2组不良事件发生率比较

观察组发生不良事件2例，分别为腹泻和皮疹；对照组发生不良事件1例，为头晕。2组不良事件发生率差异无统计学意义（＝0.343，＝0.558）。

3 讨论

UC病变部位主要位于结肠和直肠，中药保留灌肠作为一种局部给药方式，可避免口服给药导致的肝脏首过效应和消化道酶对中药活性成分的破坏，有助于提高局部肠道组织的药物浓度，使治疗更具靶向性。通过中药保留灌肠，药物活性成分可与肠道腺体分泌液充分混合，再经黏膜下毛细血管，以被动转运方式吸收入肠道黏膜的血液循环，分布至肠局部病变肠道，发挥药效。此外，药物与肠道黏膜直接接触还可对黏膜起到修复和保护作用，灌肠液的温热刺激可进一步缓解平滑肌痉挛，并扩张肠道黏膜毛细血管，从而促进局部血液和淋巴循环，改善局部组织的新陈代谢，更好地发挥药物局部作用。

UC属中医学“久痢”“泄泻”等范畴。脾胃虚弱、湿热蕴结是其基本病机，前者为本，后者为标，乃本虚标实之证。清凉止血灌肠方为我科治疗UC的灌肠经验方，与口服方剂以祛邪扶正为主要特点不同，清凉止血灌肠方更侧重于清热解毒、收湿敛疮、行血止血，并化腐生肌攻邪。方中地榆、槐角、黄芩、黄柏、黄连、苦参共为君药，发挥泻火解毒、清热燥湿和凉血止血之功；薏苡仁健脾止泻、利水渗湿，大黄泻热毒、破积滞、行瘀血，与仙鹤草和白及收敛止血、消肿生肌，共为臣药；五倍子收湿敛疮、涩肠止泻为佐药；使药炒白芍养血柔肝止痛。全方共奏凉血止血、解毒生肌、清热燥湿之功。本研究显示，观察组治疗后中医主症、次症评分及总分均较对照组明显降低，临床总有效率明显高于对照组（＜0.05），2组治疗期间不良事件发生率差异无统计学意义（＞0.05）。表明观察组可快速缓解临床症状，且不增加用药安全风险。

研究表明，免疫炎症反应在UC发病中发挥着重要作用，其中，促炎细胞因子和抑炎细胞因子失衡是引起黏膜损伤、导致病情迁延的重要因素。粪便FCP和ESR、血清hs-CRP水平分别是反映肠道和全身性炎性反应的重要指标，FCP已经成为近年UC诊断、病情评估和预后分析的重要标志物。本研究显示，观察组治疗后ESR、血清hs-CRP水平明显低于对照组（＜0.05）。2组治疗后FCP水平均出现下降趋势，观察组治疗15、30 d粪便FCP水平明显低于对照组，提示观察组可在更短时间内缓解肠道黏膜炎性反应。观察组改良Mayo 评分0 分患者比例明显高于对照组，2分患者比例低于对照组（＜0.05），提示观察组肠道黏膜损伤明显改善，这很可能与中药保留灌肠治疗使肠道炎性反应水平降低有关。在治疗UC的灌肠组方规律研究中发现，黄芩、黄连和黄柏出现频率较高。上述药物中的主要药效成分盐酸小檗碱可通过调节免疫炎性反应、降低氧化应激、调整肠道菌群结构和保护肠道黏膜，发挥对UC的治疗作用。

综上所述，在常规西药治疗基础上，联合自拟清凉止血灌肠方保留灌肠有助于降低UC患者肠道的炎症反应水平，减轻肠黏膜损伤，促进黏膜屏障功能修复，从而改善UC患者临床症状，提高疗效，且不增加用药安全性风险。本研究尚存在一定局限性，如样本量有限，观察周期较短，未对UC的复发情况进行分析，特别是UC患者中病情严重程度包括了轻、中和重度，虽然2组在病情严重程度分布、治疗前中医症状评分等指标上差异无统计学意义，仍可能对研究结局产生一定影响。因此，本研究结论尚需高质量、大规模的多中心临床随机对照试验加以验证。