治愈麻风病合并混合反应和妊娠1例

黄严

临床资料

患者杨某某，女，19岁，晚孕。主诉“全身泛发红斑无明显痛痒2年余，出现结节6月余。”于2017年底确诊为“麻风病”，笔者为其主管医生。

体格检查：体温、脉搏、血压、发育均正常，营养稍差，慢性病容，心肺功能正常，产检未见明显异常，宫底约处脐上2横指，符合孕32W+。

皮肤科检查：面部见多处浸润性红斑，全身泛发红斑、斑块，四肢见结节、水疱，背部皮损有丘疹，双下肢皮肤干燥。左手畸形，功能障碍，左尺神经和左腓总神经有明显肿大和压痛，轻度左垂足。见四肢散发皮下结节，有明显捏痛，诉偶有膝关节痛，曾有更多小结节，近期自行消退一些。

实验室检查：①血常规WBC7.05，RBC3.83，Hb94g/l，PLT300;②肝功能、尿常规、心电图、血HIV、TRUST、TPPA均未见异常;③组织液查抗酸杆菌：常规部位加皮损共8处，全部阳性，细菌指数BI等于4.5。④病理诊断：抗酸染色强阳性，符合瘤型麻风诊断。⑤氨苯酚（DDS）易感基因HLA-B*1301阳性。

诊断：①LL型麻风病，②混合型麻风反应，③晚孕伴轻度贫血症。

治疗

经过皮肤科、妇产科、传染病科等专家的会诊，在知情同意的前提下，在尽量保证继续妊娠的要求下开展治疗。

2018年1月14日至1月25日治疗方案：强的松片20mg，bid;利福平（下称RFP）600毫克顿服冲击治疗;克拉霉素0.25克，bid;外用红霉素软膏。

1月25日，患者足月顺产1名健康男婴，产后母婴隔离无接触。

1月26日至3月1日治疗方案：强的松片20mg， bid;RFP 600mg顿服再冲击治疗1次;B663（氯苯吩嗪片）顿服300mg，以后改为50mg，qd;克拉霉素0.25g，bid;继续外用红霉素软膏。

2018年3月2日至2019年6月治疗方案是：强的松片20mg，bid，后规范减量;每月RFP 600毫克顿服1次;B663顿服300毫克，50毫克每天;停用克拉霉素，改服左氧氟沙星0.2g，bid（共6个月）;外用红霉素等抗生素软膏。效果

患者于2018年1月14日开始服药治疗后，全身结节逐渐变小或消失，全身红斑无扩大，浸润程度稍减轻，除正常的孕期不适外，无特殊不适。

治疗11天后，患者顺产1名健康的男婴。产后调整治疗方案，治疗1个半月后，细菌指数BI已降到3.5。之后病情逐渐好转，于2020年初判愈。该患者所生小孩出生后，一直未见麻风病感染迹象。

讨论

麻风病是一种古老的疾病，是由麻风杆菌感染引起的传染病。此次研究病例是一名孕妇，其感染麻风且存在混合型麻风反应，孕期存在贫血症，身体状况与精神状态欠佳，但要求保胎治疗。治疗难度主要有三大方面：①参考病例少。麻风病已经是罕见病，孕妇感染麻风病的病例极少，没有针对孕妇感染麻风的公认现成治疗方案。②不可用治疗麻风的经典药物—DDS。患者为孕妇，原则上分娩前不可用DDS，患者伴有贫血，不宜用DDS，更重要的是，患者经检测后，DDS易感基因HLA-B*1301阳性，治疗指南不允许该类患者使用DDS。③ 必须治疗，但免疫功能紊乱，而且要尽量减少对胎儿的影响。孕妇孕期体内激素代谢波动大，免疫功能低下且容易紊乱，而发生混合型反应是指同时存在I型和II型麻风反应的症状，系由细胞免疫反应和体液反应同时参与的一种混合型反应，也是病人免疫功能紊乱的体现，这将增加治疗难度。

目前，临床对麻风病的治疗，主要是针对麻风杆菌选择治疗药物，例如氨苯砜（DDS）、B663、RFP、大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素等，临床对麻风反应的治疗，主要是糖皮质激素（强的松等）、雷公藤、沙利度胺（商品名：反映亭，孕妇禁用）等。

DDS通过抑制麻风杆菌的二氢叶酸合成酶，影响细菌蛋白质的合成，清除体内病菌和炎症因子，但会干扰叶酸的合成，而叶酸是孕中后期胎儿生长所需的营养物质。而筛查氨苯砜易感基因阳性的患者，如果服用氨苯砜，会诱发严重的药物性过敏反应——DDS综合征，严重者会危及生命。因此，妊娠和氨苯砜易感基因阳性不可服用氨苯砜，容易加重病情，造成流产。B663主要治疗对DDS耐药的麻风杆菌感染，该药物是一种亚氨基酚嗪染料，通过结合麻风分歧杆菌的DNA，抑制DNA转录，发挥抑菌作用，高效发挥抗炎效果，改善麻风结节性红斑。RFP是从利福霉素B获取的半合成广谱抗生素，可以抑制细菌核糖核苷酸合成与转录，阻止麻风杆菌DNA与蛋白质合成，是最有效的抗麻风杆菌药物，而且安全性高、耐药性较低，同时RFP是麻风病预防性治疗的药物。但RFP对孕妇来说属于C类用药，孕妇不可轻易使用。克拉霉素是大环内酯类抗生素，通过抑制细胞核蛋白50S亚基的结合，可以阻止蛋白质合成，进而发挥抗菌作用，对麻风杆菌也具有显著杀菌作用。左氧氟沙星可以抑制麻风杆菌DNA拓扑异构酶Ⅳ与螺旋酶的活性，影响其DNA形态结构与功能，阻止麻风杆菌的繁殖。

麻风分歧杆菌对周围神经具有亲和性，直接损伤自主神经纤维，引起感觉神经受累而导致肢体组织畸形、感染，提高伤残率，而本病例皮肤和周围神经病变症状较严重，故采用糖皮质激素药物，调节机体免疫功能和代谢。强的松片具有较强的抗炎、抗过敏、修复受损神经的作用，副作用少，配合大量抗菌药物使用，可以起到降低毛细血管壁与细胞膜通透性的作用，减少炎性因子渗出，抑制毒性物质的生成与释放，减轻麻风病引起的免疫应答反应，进而阻止麻风分歧杆菌对皮肤和周围神经的损害。

采用RFP冲击治疗和中等量糖皮质激素治疗，同时应用克拉霉素治疗该病例。通过治疗，有效缓解本病例的症状，控制病情发展，使其顺利产下胎儿。分娩后，立即给予本病例加服B663，再改用氧氟沙星替代换克拉霉素，更好的控制了病情。其原因为，B663是麻风病标准治疗方案的必备药物，但也存在一定的不良反应，例如食欲减退、腹痛、恶心、腹泻等胃肠道症状，属于孕妇禁用，只能产后使用。由于克拉霉素抗菌活性较低，且略低于左氧氟沙星，长期用药可能产生耐药性，因此采用左氧氟沙星替代克拉霉素。左氧氟沙星可以阻止麻风杆菌的繁殖，使麻风杆菌失活，整体上提高治疗效果。因左氧氟沙星类会干扰胎儿的骨骼发育，属于孕妇禁用，故改为产后使用。

总之，该病例能取得良好的疗效，说明采用RFP、中等量糖皮质激素、克拉霉素等药物治疗晚孕的麻风病人——包括合并麻风反应，分娩后加用B663，改用左氧氟沙星替换克拉霉素。以上治疗方案具有可行性與安全性。

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