人工耳蜗植入前后耳鸣与焦虑、抑郁相关性分析

韦芮 陈善文 唐开新 邱建新, 姚昆

耳鸣是一种耳及头部对声音的感知，而这种感知并非来自外界。导致耳鸣的危险因素包括听力损失、耳毒性药物、头部损伤、焦虑和抑郁[1]。听力损失与耳鸣之间的联系并不明确，有些人受到严重的耳鸣困扰，却听力正常，而部分听力损失者也可无耳鸣相关症状。尽管目前对耳鸣的发生机制和可能有效的治疗方法有很多研究，但迄今为止仍然无公认的有效治疗方法。人工耳蜗植入术是一种对儿童及成人重度或极重度感音神经性听力损失的干预方法[2]，有研究报道在接受人工耳蜗植入的人群中，耳鸣的发生率约为66%～86%[3]。虽然人工耳蜗植入的主要目的是改善患者的听力及言语能力，但近年研究表明，人工耳蜗植入术也有利于改善耳鸣症状及其带来的负面影响[4]。值得注意的是，在接受人工耳蜗植入的患者中，其耳鸣与焦虑、抑郁的发生有一定相关性[5]。本研究旨在探讨术前伴耳鸣的成人人工耳蜗植入者植入前后耳鸣与焦虑、抑郁的相关性其影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入标准：双侧均确诊为重度或极重度感音神经性听力损失；首次行人工耳蜗植入术；术前有耳鸣症状；年龄≥18周岁；具有初中及以上文化水平；能够独立自主填写问卷。排除标准：随访过程中问卷资料不完整；其他器质性病变引起的耳鸣；具有严重精神疾病的患者。选择2019年10月至2020年12月就诊于安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科拟行人工耳蜗植入术且术前伴有耳鸣的45例符合纳入和排除标准的患者，术前共发放45份问卷，其中6例因术后随访缺失而剔除，最终回收39份(87%，39/45)。以回收问卷的39例患者为研究对象，年龄18～64岁，平均31.59±15.06岁，按照年龄划分标准[6]分为三个组，其中青年组17例，中年组13例，老年组9例；39例中男22例，女17例；无残余听力者22例，有残余听力者17例；双侧植入18例，单侧植入21例。

1.2研究方法 所有患者在人工耳蜗植入前一天、植入后6个月分别完成耳鸣障碍量表(tinnitus handicap inventory,THI)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评估。

1.2.1THI评估 THI是目前用来评估耳鸣严重程度的标准问卷[7,8]，分为功能、情绪和灾难性三个维度及五个等级，其中三个维度的内容包括：对耳鸣的功能影响的11个问题，对耳鸣的情绪反应的9个问题，对耳鸣的灾难性反应的5个问题；答案分为“是”、“有时”和“不”，分别对应4、2、0分，总分0～100分，16分以下提示轻度耳鸣(Ⅰ级)，18～36分为中度耳鸣(Ⅱ级)，38～56分为重度耳鸣(Ⅲ级)，58～76分为极重度耳鸣(Ⅳ级)，高于78分为灾难性耳鸣(Ⅴ级)，等级越高意味着耳鸣越严重[9]。

1.2.2HAMA评估 HAMA是用于评价焦虑严重程度的量表，由Hamilton于1959年发表，包括14个项目，由躯体性和精神性两大类因子构成，采用五级评分：0级为无，1级为轻度，2级为中度，3级为重度，4级为极重度。

1.2.3HAMD评估 HAMD是目前常用的评价抑郁程度的量表，最早发表于1960年[10]。本研究选用HAMD中文版24项版本，由焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7个因子构成。大部分项目采用五级评分：0级为无，1级为轻度，2级为中度，3级为重度，4级为极重度；小部分项目采用三级评分：0级为无，1级为轻～中度，3级为重度。

1.3统计学方法 应用SPSS25.0软件对数据进行统计分析，计量资料组间比较采用t检验，两变量之间的相关性采用双变量相关性分析评价；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.139例患者人工耳蜗植入前后总体THI评估结果 39例患者中术后耳鸣症状减轻25例(64.10%)，消失11例(28.21%)，即92.31%(36/39)患者术后耳鸣有所改善，3例(7.69%,3/39)患者术后THI评分较术前无变化。人工耳蜗植入前，39例患者中THI评分Ⅰ级4例、Ⅱ级11例、Ⅲ级10例、Ⅳ和Ⅴ级各7例;植入后THI评分Ⅰ级20例、Ⅱ级9例、Ⅲ级6例、Ⅳ级4例。植入前THI平均分为49.33±25.79分，植入后为22.05±23.81分，可见植入后耳鸣症状明显改善，差异有统计学意义(均为P<0.05)。

这39例患者中有3例特殊患者，1例术后耳鸣症状完全消失，人工耳蜗开机后再次出现耳鸣；2例患者术后耳鸣仍存在，然而开机后却消失。

2.2不同年龄、性别、植入侧别及术前有无残余听力者人工耳蜗植入前后THI评分 植入前后青年组THI评分分别为49.29±26.21及23.88±25.05分，中年组分别为55.54±26.61及26.15±27.06分，老年组分别为40.44±23.02及12.67±14.32分，三组患者植入后耳鸣均明显改善，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

男性患者植入前THI评分为53.27±23.38分，植入后为25.91±25.76分；女性患者植入前为44.24±28.52分，植入后为17.06±20.69分，男女性患者术后THI评分均明显低于术前(均为P<0.05)。

有残余听力者植入前后THI评分分别为51.55±28.40和22.36±23.46分，无残余听力者分别为46.47±22.48及21.65±24.97分；可见，无论患者术前有无残余听力，术后THI评分均较术前降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

双侧植入者植入前后THI评分分别为49.67±25.86、24.78±24.60分，单侧植入者分别为49.05±26.36、19.71±23.45分，可见，单、双侧植入患者术后THI评分均较术前明显降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.3人工耳蜗植入前后耳鸣与焦虑、抑郁的相关性 表1、2分别显示人工耳蜗植入前后焦虑、抑郁情况随耳鸣程度不同的变化，可见随着THI评分等级增加，HAMA、HAMD总分及各因子评分均增加，耳鸣严重程度增加，焦虑、抑郁程度也增加。

图1显示人工耳蜗植入前后THI差值(dTHI)与HAMA(dHAMA)及HAMD(dHAMD)差值的散点图，可见，dTHI增加dHAMA、dHAMD均呈增加趋势。人工耳蜗植入前后患者耳鸣变化情况与焦虑、抑郁及各因子变化情况相关性见表3，可见，人工耳蜗植入前后耳鸣严重程度改变与焦虑(r=0.925，P<0.001)、抑郁(r=0.887，P<0.001)变化均为正相关；在功能、情绪及灾难性三个维度中，情绪性改变与焦虑(r=0.880，P<0.001)、抑郁(r=0.807，P<0.001)程度改变的相关性最强且呈正相关，即术后耳鸣情绪性评分降低越明显，焦虑抑郁程度改善越明显。焦虑程度中精神性因子的改变(r=0.862，P<0.001)、抑郁程度中焦虑/躯体化因子改变(r=0.839，P<0.001)与耳鸣严重程度改变的相关性最强，且均为正相关，提示术后患者与焦虑相关的精神心理改善越明显、与抑郁相关的焦虑及躯体症状改善越明显，耳鸣症状严重程度改善越明显。人工耳蜗植入前后耳鸣严重程度改变与抑郁量表中认知障碍、日夜变化、迟缓及绝望感四种因子的变化均无明显相关性(P>0.05)。

表1 人工耳蜗植入前不同THI分级耳鸣者HAMA、HAMD各因子评分(分，(n=39例)

表2 人工耳蜗植入后不同THI分级耳鸣者HAMA、HAMD各因子评分(分，(n=39例)

表3 人工耳蜗植入前后THI评分差值与HAMA、HAMD差值相关性分析(n=39例)

3 讨论

钟零珠等[11]对51例耳鸣患者进行统计分析得出，植入人工耳蜗可以显著改善患者耳鸣症状，其中92.16%患者耳鸣改善或消失，与本研究结论相一致；本研究结果显示术前伴有耳鸣的患者在人工耳蜗植入后6个月92.31%的患者耳鸣症状明显改善，其中28.21%耳鸣完全消失，即使是耳鸣仍然存在的患者，术后THI评分也较术前减低。Norea[12]发现耳鸣可能与高度自主的神经元活动相关，而大脑刺激可以减少神经元活动；人工耳蜗作为一种颅神经刺激器，可能通过减少神经元兴奋性降低耳鸣程度；植入人工耳蜗对于耳鸣具有积极作用，尽管单纯的耳鸣并非人工耳蜗植入的适应症，但是，人工耳蜗植入术可能是伴耳鸣的重度听力损失患者的一种康复方法[13]。

本研究结果显示，无论是术前还是术后，随着耳鸣严重程度加重，焦虑、抑郁程度均加重；人工耳蜗植入前后THI评分差值(dTHI)与dHAMA、dHAMD及各因子改变具有相关性。流行病学研究的证据表明，在人工耳蜗使用者中，情绪痛苦性耳鸣的患病率高达41%，这可能与焦虑和抑郁症状有关[14]。关于耳鸣的原因，存在一种“自下而上”的听觉注意理论，即负责注意力、情绪和听觉的关键神经网络的重组[15]，因此，单一的情绪因素不足以解释患者的耳鸣，但值得注意的是，尽管目前无法判断耳鸣与精神疾病之间的因果关系，但是本研究以及越来越多的文献表明，难以忍受的耳鸣与焦虑、抑郁密切相关。Geocze等[16]通过对18篇文献进行系统性回顾分析，推测耳鸣与抑郁可能存在三种联系，分别为抑郁影响耳鸣、耳鸣诱发抑郁、耳鸣是抑郁患者的通病。

目前没有明确证据表明伴耳鸣的人工耳蜗植入者焦虑、抑郁改变是由于植入人工耳蜗影响人体对耳鸣的感知[14]。在本研究中，术前随着耳鸣严重程度的增加，焦虑、抑郁程度也加重；人工耳蜗植入后THI评分降低越明显，焦虑抑郁程度改善越明显；术后焦虑抑郁程度改善越明显，THI评分降低越明显。可以认为，对于术前伴有耳鸣的人工耳蜗植入患者，术后改善焦虑及抑郁程度可以有效缓解耳鸣症状；同样，耳鸣程度降低也有助于改善患者的焦虑抑郁状态。结合既往研究[17]，伴有耳鸣的人工耳蜗植入候选者如果存在心理障碍，如：焦虑和抑郁，可以考虑监测其心理症状，并将这些症状的处理纳入常规治疗中，处理好植入者的焦虑、抑郁状态，可以减少耳鸣带来的生活烦扰。

从文中结果看，HAMD评估中术后睡眠障碍的改变与耳鸣严重程度改变的相关性居第二位，且呈正相关，提示后续的研究中，应该更加关注耳鸣与睡眠的密切关系，Pierzycki等[14]建议将睡眠质量的评价纳入人工耳蜗植入对减轻耳鸣症状有效性的评估中。此外，本研究结果显示，39例患者中有1例术后耳鸣症状完全消失，人工耳蜗开机后再次出现耳鸣；还有2例患者术后耳鸣仍存在，然而人工耳蜗开机后却消失；人工耳蜗的工作原理是否与耳鸣存在一定的联系，有待今后进一步研究。

本研究的局限性在于调查问卷在本质上是追溯性的，收集资料时回忆偏倚不可避免，受访者提供了关于其症状严重程度的主观反馈，因此，今后采用大量、多样的样本可以更进一步明确伴耳鸣的人工耳蜗植入者耳鸣症状与焦虑、抑郁的密切联系，以及人工耳蜗植入对耳鸣影响的可能机制。本研究结果提示对于术前伴有耳鸣的人工耳蜗植入者，其耳鸣与焦虑、抑郁情绪密切相关，若术后予以相应措施改善其心理状况，患者的耳鸣症状可能会有所缓解。