纯视觉输入非言语性认知功能评定量表在中老年重度听力障碍者中的应用△

王雨新 吕子岩 刘孟婷 陈露 李敬 项洁,

近年来，有研究表明听力障碍与简明精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)评分较差显著相关[1]，作者指出受试者的认知功能很可能与其较差的听力混淆。最近，Hong等[2]对3 654例受试者进行纵向研究，发现认知功能下降与感觉障碍之间没有显著相关性，并提出该研究以MMSE作为认知功能评估的工具，一方面MMSE中部分条目不能很好适用于听力障碍受试者，另一方面MMSE筛查轻度认知障碍灵敏度较低，因此得出的结论具有一定局限性。

广泛用于痴呆与脑卒中认知功能障碍评估的MMSE与MoCA[3]，均较大程度依赖口头提问、口头指令且需要受试者口头表达,若评估时不考虑听力，则听力障碍患者的认知能力可能会被低估，其在认知功能评估过程中出现的错误可能是由于听感觉功能缺陷而不是认知功能缺陷[1，2]。因此，近年来国内外学者研制了适用于听力障碍人群的认知功能评估工具，加拿大学者将MoCA中依赖听力的条目删除并将MoCA的所有指令转换为PPT定时播放的方式呈现出来[4，5]，然而，由于没有对听力障碍人群进行标准的MoCA评定,尚不清楚修改版MoCA应用于听力障碍人群时是否优于标准的MoCA[6]。2009年Pamela等[7]将英文版MMSE翻译为美国手语版MMSE并作相关修订，然而缺乏进一步证据验证其对听力障碍人群的适用性。Christiane等[8]研制了基于计算机的神经认知评估工具，结果显示其是一种有效的、适用于听力障碍老年人群的工具。

纯视觉输入非言语性认知功能评定量表是本研究团队在非语言性认知功能评定量表(non-language-based cognitive assessment, NLCA)的基础上改良，以在线电子问卷的方式替换NLCA的纸-笔口头作答，受试者通过鼠标键盘或者触屏作答，测试的所有条目采用视觉的方式呈现，通过演示示例以及动画进行测评，全程无需语言提示与言语表达，是一种适用于有表达能力障碍和/或听力障碍患者的认知功能评估工具。本研究旨在应用纯视觉输入非言语性认知功能评定量表评估45岁及以上重度听力障碍人群的认知功能，探讨重度听力障碍中老年人群认知功能的特点及影响因素。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 随机招募重度听力障碍中老年受试者(听障组)以及正常听力受试者(健听组)。听障组纳入标准：①年龄45～89岁；②听力残疾级别为一级或者二级；③主要交流方式为手语；④视力或矫正视力正常；⑤未佩戴助听器以及人工耳蜗植入；⑥自愿参与本研究，并获得知情同意。健听组纳入标准：①年龄为45～89岁；②听力正常且没有任何听力相关疾病；③视力或矫正视力正常；④自愿参与本研究，并获得知情同意。两组排除标准：①合并意识、精神等高级神经功能障碍；②最近一个月来存在焦虑、抑郁等负性情绪；③有其他残疾。

根据箱式图法以及马氏距离法分析结果，本研究无离群值数据，最终有效统计数据为191个，即本研究共纳入了符合上述纳入及排除标准的191例受试者，包括91例重度听力障碍受试者(听障组)(47%)和100例听力正常受试者(健听组)(53%)。听障组中，男37例(40.7%)，女54例(59.3%)；平均年龄64.58±8.51岁；平均受教育年限7.74±1.86年。健听组中，男34例(34.0%)，女66例(66.0%)；平均年龄62.37±10.44岁；平均受教育年限8.14±2.37年。听障组与健听组在年龄(P=0.11)、性别(P=0.34)以及受教育年限(P=0.19)差异均无统计学意义。

该研究得到了徐州医科大学伦理委员会的批准(XXYFY2019-KL133-01)，所有受试者签署了书面知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1一般资料问卷调查 包括受试者的姓名、性别、年龄、受教育年限、是否存在听力障碍、听力残疾级别、听力障碍发生的时间、听力障碍发生的原因、主要交流方式(口语/手语)、是否患有高血压、是否患有冠心病、是否患有糖尿病、吸烟史、电脑使用情况(经常使用/不经常使用/未曾使用，其中经常使用的定义为至少每周使用一次，不经常使用的定义为一个月少于一次)、是否接受过特殊学校教育以及是否独居等。

1.2.2纯视觉输入非言语性认知功能评估量表评估 本研究使用的纯视觉输入非言语性认知功能评估量表在NLCA的基础上进行了改良，NLCA为一种适用于失语症患者的认知功能评估工具，被证实具有良好内部一致性信度、重测信度及较好的内容效度与区分度，尤其在应用于卒中后失语症患者时，所有测试条目以图片表述代替指导语，测试全程尽量做到不需要语言提示和言语表达[9～11]，然而实际应用中，发现NLCA并不能完全脱离言语提示；而本研究采用改良后的纯视觉输入非言语性认知功能评估量表评估时采用在线电子问卷的方式，受试者视觉接受指令，通过鼠标键盘或者触屏作答，做到真正的非言语评估，评估过程中计算机可自动计算并记录每个条目的处理时间以及得分，测试全程不需要任何语言提示与言语表达。该量表共25个条目，涵盖5个认知领域，包括记忆力分量表4个条目，注意力分量表3个条目，逻辑推理能力分量表8个条目，视空间能力分量表13个条目以及执行能力分量表3个条目；记忆力分量表要求受试者在10 s内记住指定的图形，每识别选出1个计1分，共20分，在记忆力分量表的每个条目显示目标指定图形时，于目标指定图形下方同时显示10秒倒计时的剩余秒数；逻辑推理能力分量表要求受试者在每行序列中选出1个与其他图形规律不同的图形，每正确完成1项计1分，共8分；视空间能力分量表包括直线成角识别与实物重叠识别测验，直角成角识别测验中，受试者识别分离的2条直线的角度与方向分别属于模板中的哪2条直线，每识别选出1组计1分，共5分；实物重叠识别测验中，受试者识别出重叠图案中包含的图形，每识别选出1个计1分，共8分；视空间能力分量表共计13分；注意力分量表要求受试者从相似图形中选中目标图形，以完成正确个数为量化指标，每正确选出1个计1分，共30分；执行能力分量表要求受试者按照图例进行摆方块，完成图例1计1.5分，图例2计3.5分，图例3计4分，共9分。该量表自动记录每个条目、每个分量表以及总量表的得分，与此同时评估过程中自动计算每个条目、每个分量表以及总量表的完成时间，得分与完成时间均在受试者完成测试后自动显示，同时存入数据库以便查询。量表总分为80分，得分越高认知功能损伤越轻，得分越低认知功能损伤越严重。

2 结果

2.1听障组与健听组纯视觉输入非言语性认知功能评定量表评分比较 听障组的记忆力、注意力、逻辑推理能力、视空间能力分量表得分以及纯视觉输入的非言语认知功能评定量表总分均显著低于健听组，差异均有统计学意义(均为P<0.01)，听障组与健听组的执行能力分量表得分差异无统计学意义(表1)。

2.2听障组认知功能的影响因素分析 分别以听障组五个分量表得分及总分、五个分量及总量表完成时间为因变量，以单因素筛查后P<0.05的因素为自变量进行多元线性回归，结果表明，自变量是否患有高血压对记忆力得分有影响；自变量是否接受特殊教育对逻辑推理能力得分有影响；自变量是否患有糖尿病对视空间能力得分有影响；自变量年龄及性别对量表总分有影响，其中年龄的影响更大；自变量是否独居对记忆力分量表完成时间有影响；自变量是否患有冠心病及是否独居对逻辑推理能力分量表完成时间有影响，其中是否患有冠心病的影响更大；自变量是否患有高血压对视空间能力分量表完成时间有影响(表2)

表1 听障组与健听组各分量表评分及总分比较(分，

表2 多元线性回归结果

2.3两组量表回收率及完成量表平均时间比较 健听组纯视觉输入的非言语性认知功能评定量表的回收率为95.7%，听障组回收率为91.2%；健听组完成总量表的平均时间为9.12±2.62 min，听障组完成总量表平均时间为30.87±13.53 min，91例听障组中85例未曾使用过电脑，6例不经常使用电脑，可见该量表易为大部分听障组受试者所接受。

3 讨论

目前，临床常用的认知功能评定量表，例如MMSE、MoCA、洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)(恽晓平，1999)等具有耗时长、评估涵盖的认知领域有限以及依赖口头指令的特点，其应用于听力障碍中老年人群时受到限制，尤其是重度听力障碍人群。因此，探索适用于听力障碍中老年人群的认知功能筛查工具是十分必要的。本研究应用改良后的纯视觉输入非言语性认知功能评定量表对重度听力障碍中老年人进行评估，结果显示听障组量表的总分显著低于健听组，结果与既往的研究[12]结论一致，即相较于正常听力的老年人，中枢性听力障碍与外周性听力障碍的老年人总体认知功能明显下降，差异有统计学意义；最近的研究也表明听力损失可能导致大鼠的海马突触更容易受到Aβ诱导的损伤，增加痴呆的风险[13]。另外，从本研究结果看，听障组记忆力、注意力、逻辑推理能力、视空间能力分量表评分显著低于健听组(均为P<0.05)；同样，2年的随访研究发现，老年人群的听力障碍与短期记忆、中期记忆、长期记忆能力下降以及注意力下降显著相关[14]。且有研究表明，实验幼鼠中度听力障碍时，其空间记忆以及识别记忆能力显著下降[15]。有研究表明听力障碍受试者的执行能力与正常听力受试者的执行能力差异无统计学意义[14]，本研究结果也显示听障组与健听组之间执行能力评分差异无统计学意义。 然而，一项横断面研究发现受试者听力障碍程度与执行能力评分下降存在显著相关性[16]，与本研究的结果不同，分析原因，一方面可能是由于本研究纳入的听障组受试者均能够熟练使用手语，尽管这些听障受试者缺乏听觉，然而越来越多的研究证实对于听力障碍者执行功能的发展，适当的语言输入比听觉通路的输入更加重要[17～19]，而手语作为重度听力障碍者的第一语言，早期学习以及熟练手语对于其执行功能起着至关重要的作用。另一方面，可能是由于本研究使用的纯视觉输入非言语性认知功能评定量表中的执行能力分量表参考的是韦氏成人智力量表第四版(Wechsler adult intelligence scale-fourth edition, WAIS-IV)中文版的积木分量表[20]，该分量表可用于评估受试者的执行功能，不容忽视的是受试者的空间技能与积木的建构水平相关，同时受试者的注意、对信息的处理速度以及运动协调能力等都与积木的建构成功与否有关[21]，因此，对于执行能力分量表的评分需要综合考虑以上因素。

近年来，有研究表明认知任务的完成时间与认知功能有关，认知任务的处理完成时间可能作为一种评估认知功能的临床指标[22,23]；受试者的认知任务的处理时间与其记忆力、视空间能力以及总体认知功能均存在显著的相关性[24]。因此，本研究纳入了纯视觉输入非言语性认知功能评估量表总分及5个分量表的得分与完成时间作为因变量，进行了多元线性回归分析，结果表明，性别、年龄、是否接受特殊教育、是否患有糖尿病、是否患有高血压及是否独居是影响重度听力障碍中老年人群认知功能的主要因素。近年来有关中老年认知功能及其危险因素的研究较多，得出的结论基本一致[25～28]。年龄是影响中老年聋人认知功能水平的因素之一[29～31]，随着年龄的增长，认知功能下降[30]；研究显示，糖尿病患者轻度认知障碍主要影响其视空间能力等，与患者年龄增长脑部供血降低可能有关，导致患者对信息处理加工以及整合能力下降[32,33]。

本研究存在以下几个方面的局限性，第一，本研究的听障组均为重度听力障碍人群，没有纳入轻度以及中度听力障碍人群，需要进一步同时纳入轻、中度听力障碍受试者进行研究，以探讨听力障碍受试者与正常听力受试者认知功能的差异，同时检验纯视觉输入非言语性认知功能评定量表的适用性；第二，受试者的一般资料采用自我报告法采集，可能存在误差。尽管如此，本研究分析了重度听力障碍中老年人群的认知功能现状，为后续纵向研究奠定了基础；同时也证明纯视觉输入非言语性认知功能评定量表可用于重度听力障碍中老年人认知功能的筛查。

综上所述，纯视觉输入非言语性认知功能评定量表适用于重度听力障碍人群的认知功能筛查，兼具评估认知领域全面与不依赖口头指令的优势；虽然其不能取代详尽全面的神经心理学检查，但其尽可能减少了在认知功能筛查中因听力障碍带来的误诊与过度诊断，同时也将为探讨听力与认知功能关系的相关研究提供一种可靠的认知功能评估工具。