宫腔镜手术的历史及发展

徐婉婉

摘要：宫腔镜手术至今已有150余年历史，近40年更是飞速发展。本文就宫腔镜在宫腔疾病诊治中的研究进展做如下综述。

关键词：宫腔镜;宫腔疾病;综述

1.宫腔镜手术的历史

1807年，内镜之父Philip Bozzini发表了第一例内镜技术，第一次看到人体中空脏器的内部结构。1869年，Pantaleoni[1]首次将宫腔镜技术应用于人体，为一位绝经后出血的患者进行宫腔镜检查和治疗，术中发现宫腔内一枚息肉样组织，并进行宫腔镜直视下硝酸银烧灼，自此开创了宫腔镜用于诊断宫腔疾病的先河。

20世纪80年代开始，宫腔镜进入快速发展时期，持续灌流型宫腔镜代替单向灌流宫腔镜，有效减少经尿道前列腺电切术综合征（TURP综合征）的发生。高清数字摄像系统逐渐应用于宫腔镜系统，使宫腔镜视野更真实清晰，提高了宫腔镜对宫腔疾病诊断的准确性和敏感性。1981年，Goldrath用Nd-YAG激光去除子宫内膜治疗异常子宫出血[2]，并取得较好的疗效。但随着电外科的发展，激光手术逐渐被取代。1989年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了宫腔镜下电切镜的使用[3]。

1981年，冯缵冲等[4]首先在我国开展了宫腔镜手术。1990年，Felix Wong在香港举办了中华地区第一届宫腔镜技术培训班，此后，宫腔镜手术在我国被广泛应用。目前宫腔镜手术已成为一种常规使用的妇科内镜技术，微型电切镜、纤维宫腔镜、宫腔内粉碎器、阴道内镜等层出不穷。

2.宫腔镜在宫腔疾病诊治中的新进展

宫腔镜手术具有广泛的适应症，可用于异常子宫出血、不孕症或复发性流产史、子宫肌瘤、影像学提示宫腔异常、他莫昔芬等引起的内膜增生、子宫内膜癌的分期、宫腔内异物、继发性痛经可疑宫腔原因、宫腔脱落细胞异常、宫腔操作失败需定位或引导手术、复杂的宫腔操作术后检查等。

2.1宫腔镜在子宫肌瘤诊断治疗中的应用进展

国际妇产科联盟（FIGO）将子宫肌瘤分为9个亚型，其中黏膜下肌瘤为0～2型，3～4型为肌壁间肌瘤。宫腔镜检查可明确肌瘤的位置，如为黏膜下肌瘤，可行黏膜下肌瘤切除术;如为肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，可能改变宫腔形态，影响生育，宫腔镜检查可协助判断是否需要手术及协助手术方式的选择。

Lasmar等[5]报道了一种用于术前评估黏膜下肌瘤切除术手术难度的评分方法—STEPW法，评分分为五个部分，肌瘤大小（≤2cm、2<肌瘤≤5cm、>5cm）、宫腔位置（下段、中段、上段）、肌瘤基底部占子宮壁范围（≤1/3、1/3～2/3、>2/3）、侵及肌层深度（0、≤50%、>50%），每个项目内评分依次为0分、1分、2分，另如有侧壁肌瘤单独加1分。根据评分结果分为三个等级：I级（0～4分）：难度较低;II级（5～6分）：难度大，建议GnRH-a注射预处理或分次手术;III级（7～9）分：不建议行宫腔镜下肌瘤切除术。

宫腔镜下子宫肌瘤电切除术是目前子宫黏膜下肌瘤治疗最广泛使用的手术方式，其具有微创、术后恢复快、保护子宫解剖完整等优点，70%以上患者可通过该手术改善临床症状[5-6]，对合并不孕患者，术后可明显增加妊娠率，降低流产率[7]。该手术建议超声引导下进行，对于深入肌壁间肌瘤，应尽量在假包膜内剔除，以保证子宫肌层的完整性。

2010年，意大利Raffaele Ricciardi博士设计完成了宫腔镜下子宫肌瘤冷刀切除系统（HEOS宫腔镜系统）。HEOS系统类似腹腔镜下操作，手术器械多样;手术可最大程度减少电能量的使用，避免电损伤，保护子宫内膜;手术医生可以根据解剖设计手术方案，手术安全性提高;直视下手术避免了盲目操作引起的损伤。该手术方式发展历史较短，但该系统减少了宫腔镜对电切镜的高度依赖，提高了生殖的治疗效果，发展潜力巨大。但是因为相关经验的缺乏及害怕出血等原因，纯冷刀的宫腔镜下肌瘤剔除临床应用仍较少。

2.2宫腔镜在宫腔粘连中的诊断和治疗

宫腔粘连是子宫内膜基底层损伤后宫腔内结缔组织增生使前后壁粘连形成的粘连带，分为中央型和边缘型，导致患者生育功能下降和月经生理改变。宫腔镜下可评估粘连的性质、部位、范围、宫腔形态、宫颈管形态、输卵管开口情况、内膜的厚度等，帮助评估术后生殖预后。宫腔粘连的手术主要包括分离及切除粘连。

对于膜状粘连，可用宫腔镜的镜头钝性推压分离粘连;对于纤维或肌性的粘连束，则需要剪刀分离或电切除。宫腔镜下粘连分离术为使用镜下的操作剪锐性剪除粘连带及粘连组织，剪刀分离粘连法避免了电能量对子宫内膜的破坏，最大程度上保护了子宫内膜。宫腔镜下粘连电切术手术难度较大，需避免对正常内膜的损失，切除瘢痕化组织，对严重粘连需腹腔镜监视下手术。

宫腔粘连手术可显著提高患者妊娠生育率，多次手术仍可获得较满意的效果[9]。

2.3宫腔镜在子宫内膜息肉中的诊断与治疗

子宫内膜息肉是妇科常见子宫内膜良性病变，可位于宫颈管及子宫腔内，可能同炎症刺激、异物、高水平雌激素等多种因素相关。可分为功能性息肉、非功能性息肉、腺瘤型息肉、绝经后萎缩型息肉，是异常子宫出血的常见病因，在不孕女性中也较多见。

既往治疗子宫内膜息肉多采用刮宫的办法，自宫腔镜系统发明以来，被广泛应用于子宫内膜息肉的诊断和治疗，可经宫腔镜定位摘除息肉，或直视下行息肉摘/切除术，减少了对正常内膜的损失，确保息肉蒂部被完全切除。

彭雪冰等[10]的研究报道，子宫内膜息肉中的雌激素受体表达高于其周围的子宫内膜组织，而息肉中的孕激素受体的表达低于其周围的子宫内膜组织。目前宫腔镜下手术是治疗子宫内膜息肉的金标准。

宫腔镜下子宫内膜息肉切除术包括使用抓钳摘除、使用微型剪刀切除、使用单/双极能量电切除、及使用粉碎器粉碎组织后吸出宫腔等。目前息肉电切术是治疗子宫内膜息肉公认的比较可靠的治疗办法，但因其需要扩张宫颈至10mm以上，可能导致宫颈机能不全，影响生育，且有电热损伤的风险，损伤息肉周边正常内膜，使其瘢痕化，越来越多的临床医生更愿意使用冷刀息肉切/摘除。目前临床上使用的宫腔镜有直径4.5mm、5mm、6mm、6.5mm等，绝大部分患者无需扩宫，可直接进入宫腔，这样可直接观察到宫腔的原始形态，准确性较高，同时又避免了宫腔的损伤，目前已有对免扩宫宫腔镜下子宫内膜息肉切除的报道[11]，手术后成功率约96.9%，并比较了其与息肉电切割手术的复发率相仿。

2.4宮腔镜在子宫内膜病变中的诊断

子宫内膜病变可分为：子宫内膜增生、子宫内膜癌、子宫内膜炎等，宫腔镜可直视观察宫腔内膜性状、颜色、病变部位、表面血管、腺体等，直视下活检极大增加诊断的准确性，目前已广泛应用于临床。对于子宫内膜癌灶，宫腔镜下可直视观察病灶是否蔓延至宫颈管，帮助分期。

一项纳入7127例病例的meta分析显示[12]，宫腔镜检查与子宫内膜癌5年生存率无明显相关性，但即使这样，子宫内膜怀疑恶变而未行输卵管绝育患者，仍应谨慎使用并术中注意降低宫腔压力。

3.总结与讨论

宫腔镜手术操作简单，易学习，手术相对安全，在临床的应用日益广泛。用于早期内膜癌及子宫内膜癌前病变需保留生育功能的微创手术为目前的研究热点之一;宫腔镜冷刀操作在临床使用日渐推广。但宫腔镜手术仍时有并发症的发生，通过专业基地的技术培训、加强术中监护、丰富理论知识及临床实践，可大大提高手术者对并发症的警觉，避免及减少并发症的发生。

参考文献：

[1] Pantaleoni D.On endoscopic examination of the cavity of the womb[J].Med Press Cir，1869，8： 26-28.

[2] Milton， H， Goldrath， et al. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology， 1981.

[3] Kresch A.Endometrial ablation[J].West J Med，1990，152（ 4） ： 409-410.

[4] 冯缵冲， 黄玉莲， 庄留琪，等. 国产宫腔镜的临床应用[J]. 上海医学， 1981.

[5] Mazzon I，Favilli A，Grasso M，et al.Is cold loop hysteroscopic myomectomy a safe and effective technique for the treatment of submucous myomas with intramural development？A series of 1434 surgical procedures[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（5）：792-798.

[6] Zayed M，Fouda UM，Zayed SM，et al.Hysteroscopic myomectomy of large submucous myomas in a 1-step procedure using multiple slicing sessions technique[J].J Minim Invasive Gynecol，2015[Epub ahead of print].

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[11] 倪冬梅， 万择秋， 梁羽飞. 免扩宫冷刀宫腔镜治疗子宫内膜息肉的临床效果[J]. 现代实用医学， 2021， 33（1）：3.

[12] 沈艳，罗攀，肖诚瑀，廉然芳，武静，汪宏波.宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的价值及其与腹腔 冲洗液细胞学、预后关系的 meta 分析[J].现代妇产科进展，2018，27（07）：526-530.