粪便钙卫蛋白在早期诊断儿童牛奶蛋白过敏相关性腹泻中的应用价值

王忠敏　　汤卫红　　王惠庭　　沈林云　　杭金国　　黄应希

[摘要] 目的 探討粪便钙卫蛋白在早期诊断儿童牛奶蛋白过敏相关性腹泻中的应用价值。 方法  选取2019年7月～2020年3月于杭州市儿童医院、台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院和江西宜春学院第二附属医院住院的疑似牛奶蛋白过敏相关性腹泻住院患儿60例为疑似组;腹泻组60例取同期因小儿腹泻病住院的儿童;正常组60例取生长发育检查的健康儿童，比较三组的粪便钙卫蛋白水平及疑似组牛奶回避前后粪便钙卫蛋白水平，并与牛奶回避时间进行相关性分析。 结果 三组粪便钙卫蛋白水平比较，差异有统计学意义（F=154.33，P<0.01），疑似组显著高于腹泻组（U=12.00，P<0.01）;而腹泻组显著高于正常组（U=4.13，P<0.01）。疑似组牛奶回避前和回避后1个月粪便钙卫蛋白水平阳性组显著高于阴性组（U分别为8.99、4.66，P<0.01）;牛奶回避后3个月粪便钙卫蛋白水平阳性组与阴性组比较，差异无统计学意义 （U=1.47，P>0.05），不同牛奶回避时间粪便钙卫蛋白水平阳性组比较，差异有统计学意义（F=105.16，P<0.01）。 结论  粪便钙卫蛋白水平检测对早期识别牛奶蛋白过敏相关性腹泻有一定的参考价值。

[关键词] 牛奶蛋白过敏相关性腹泻;粪便钙卫蛋白;牛奶回避;早期识别

[中图分类号] R725.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0074-04

Application value of fecal calprotectin in the early diagnosis of milk protein allergy-related diarrhea in children

WANG Zhongmin1   TANG Weihong1   WANG Huiting1   SHEN Linyun2   HANG Jinguo2   HUANG Yingxi3

1.The Third Department of Internal Medicine， Hangzhou Children's Hospital， Hangzhou 310000， China;2.Department of Pediatrics， Taizhou Hospital of Zhejiang Province afficiated to Wenzhou Medical University， Taizhou 318050， China;3.Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Yichun University， Yichun 336000，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of fecal calprotectin in the early diagnosis of milk protein allergy-related diarrhea in children. Methods Sixty hospitalized children with suspected milk protein allergy-related diarrhea from July 2019 to March 2020 were selected as the suspected group. Sixty children with diarrhea due to pediatric diarrhea in the same period were selected as the hospitalized children. Sixty healthy children with growth and development examination were selected as the normal group. The fecal calprotectin levels in the three groups and the fecal calprotectin levels before and after milk avoidance in the suspected group were compared. The correlation between fecal calprotectin levels and milk avoidance time was analyzed. Results There were significant differences in fecal calprotectin levels among the three groups（F=154.33， P<0.01）.The fecal calprotectin in the suspected group was significantly higher than in the diarrhea group（U=12.00， P<0.01）.While the fecal calprotectin in the diarrhea group was significantly higher in the diarrhea group than in the normal group（U=4.13，P<0.01）. The fecal calprotectin level in the positive group was significantly higher than in the negative group before milk avoidance and one month after avoidance（U were 8.99， 4.66，P<0.01）.There was no significant difference in the fecal calprotectin level between the positive group and the negative group 3 months after milk avoidance（U=1.47， P>0.05）.There was a significant difference in the fecal calprotectin level in the positive group at different milk avoidance times（F=105.16， P<0.01）. Conclusion The detection of fecal calprotectin level has a certain reference value for early identification of milk protein allergy-related diarrhea.

[Key words] Milk protein allergy-related diarrhea; Fecal calprotectin; Milk avoidance; Early recognition

牛奶蛋白过敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）是指人体对一种或几种牛奶蛋白质发生的免疫学反应[1]。流行病学研究显示，2018年我国婴幼儿食物过敏患病率近10年上升约1.2倍，其中1岁以下CMPA患病率达2.69%[2，3]。目前牛奶蛋白激发试验仍是CMPA诊断的金标准[4]，但由于牛奶蛋白激发试验在临床上具有一定风险，故限制了其推广应用。钙卫蛋白是一种中性粒细胞趋化因子，具有参与细胞信号传导和免疫调节等功能[5]。然而血浆钙卫蛋白水平并不能准确反映肠道炎症[6]。临床研究显示，消化道出现炎症疾病时粪便钙卫蛋白（fecal calprotectin，FC）能特异、敏感地反映肠道炎症。本研究通过检测疑似CMPA相关性腹泻患儿FC水平，并与牛奶回避、口服激发试验进行相关性分析，探讨FC在CMPA相关性腹泻早期诊断中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法选取2019年7月～2020年3月杭州市儿童医院、台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院和江西宜春学院第二附属医院因疑似CMPA相关性腹泻而住院的儿童60例，CMPA参考2013年发表的《中国婴幼儿CMPA诊治循证建议》[7]，正常组60例取同期在杭州市儿童医院行生长发育检查（包括矮小症和性早熟）的健康儿童，且2周内无任何消化道症状和皮肤症状，经相关检查排除器质性病变;腹泻组60例为同期在台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院住院的儿童，且符合《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中儿童腹泻病的诊断标准[8]。

1.2 纳入标准和排除标准

疑似组纳入标准[9]：①年龄0～3岁，疑似CMPA参考《中国婴幼儿CMPA诊治循证建议》;②家属对本次研究知情，且签署知情同意书。疑似组排除标准[10]：①早产儿伴或不伴坏死性小肠结肠炎;②具有遗传或代谢相关的基础疾病或内脏畸形;③合并严重感染或多脏器功能不全;④合并其他消化道疾病;⑤正在使用抗过敏药、激素等药物。

腹泻组和正常组纳入标准：①年龄0～3岁，既往6个月内未曾患过敏性紫癜、过敏性鼻炎或过敏性皮炎、皮肤黏膜淋巴结综合征等疾病;②牛奶蛋白特异性IgE抗体阴性;③否认2周内使用过抗组胺药和免疫调节剂。三组的性别、年龄、体重等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。腹泻组及正常组均签署知情同意书。

1.3 皮肤点刺试验（skin pick tests，SPT）

皮肤点刺部位取左前臂屈侧，以0.9%氯化钠作为阴性对照，并在同侧用等量组胺液作为阳性对照，牛奶蛋白原液点刺皮肤后15 min判断试验结果，丘疹平均直径=（最长径+与之垂直横径）/2。判断标准：当平均直径≥3 mm为阳性，平均直径<3 mm为阴性[11]。

1.4 牛奶回避、口服激发试验

1.4.1 牛奶回避试验  对牛奶或奶制品进行回避，观察并记录回避前、回避1、3个月皮肤搔痒，呼吸道或消化道症状等有无改善，若相关临床症状有显著改善，下一步进行口服牛奶激发试验。

1.4.2 口服牛奶激发试验  具体步骤：取贝因美配方奶粉（杭州贝因美母婴营养品有限公司，国食注字YP2017 0001，800 g），分别取1滴滴于口唇及舌头，15 min内观察有无呼吸道、消化道及皮肤系统等症状，如无任何反应则进食1 ml牛奶，每5毫升逐步增加，每增加1次观察15 min，直至进食200 ml牛奶，期间密切观察心率、呼吸等生命体征变化，如果出现任何不适，立即终止。结果判断：激发过程中密切随访1周，如出现相关过敏症状即判定激发试验阳性，如1周之后仍无过敏症状，则判定为阴性[12]。

1.5 FC水平检测

取粪便标本50～100 μg，按粪便质量/容积（μg/μl）=1/49的比例加入萃取液稀释并混匀，以3000r/min的速度进行离心5 min，取上清液1 ml，采用酶联免疫吸附实验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法对FC浓度进行检测，ELISA试剂盒购自上海天呈医药有限公司[13]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对研究的资料进行分析，计量资料进行正态性检验，对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用U检验， 计量资料多组之间比较的方差分析，两两比较采用LSD-t检验;非正态分布的计量资料，以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）] 表示，两组间比较采用非参数秩和检验;两变量相关分析采用Pearson相关分析法;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组SPT检测、大便次数及FC水平比较

三组SPT检测比较，差异有统计学意义（χ2=53.514，P=0.000）。三组大便次数比较，差异有统计学意义（F=376.923，P=0.000）;疑似组与腹泻组比较，差异无统计学意义（U=1.903，P=0.060），均显著多于正常组（U分别为24.041，30.05，P=0.000）; 三组FC水平比较，差异有统计学意义（F=154.331，P=0.000），疑似组显著高于腹泻组（U=12.000，P=0.000）;而腹泻组显著高于正常组（U=4.132，P=0.000）。见表2。

2.2 疑似组不同牛奶回避、口服激发试验回避前后FC水平比较

疑似组采用牛奶回避、口服激发试验，其中阴性组22例和阳性组38例;两者牛奶回避前FC水平比较，差异有统计学意义（U=8.991，P=0.000）;牛奶回避后1个月FC水平阳性组显著高于阴性组 （U=4.663， P=0.000）;牛奶回避后3个月FC水平阳性组与阴性组差异无统计学意義 （U=1.474，P=0.147），阳性组不同牛奶回避时间FC水平比较，差异有统计学意义（F=105.163，P=0.000）;而阴性组不同牛奶回避时间FC水平比较，差异无统计学意义（F=1.161，P=0.147）。见表3。

2.3 FC水平和CMPA相关性

FC水平与CMPA呈正相关（r=0.752，P=0.001）;FC水平与牛奶回避、口服激发试验结果呈正相关（r=0.764，P=0.001），并与牛奶回避时间呈正相关（r=0.783，P=0.001）。

3 讨论

CMPA临床症状不典型，表现轻重不一，主要累及皮肤、消化系统和呼吸道系统等，尤其是婴幼儿腹泻如果治疗不及时极易导致腹泻迁延不愈， 伴随血便、腹胀、反复呕吐等症状，严重者可导致脱水，甚至影响儿童生长发育[14]。婴儿由于消化道屏障功能不成熟，消化道黏膜通透性较高，小肠获得性免疫系统处理抗原的能力有限，加之婴儿肠道正常菌群尚未建立等因素，易使胃肠黏膜形成免疫炎症反应。CMPA消化道症状好发于6 月龄以内，不同症状的发生率由高到低依次为腹泻、血便、嘔吐、湿疹、营养不良、便秘[15]。多中心调查研究[16]显示，儿科门诊婴儿 CMPA 的检出率较高，母亲有食物过敏史、母孕期抗生素暴露史、开始添加辅食月龄<4个月是 CMPA 发生的高危因素。临床研究[17]显示，CMPA的婴儿早期明确诊断并对牛奶蛋白进行有效回避，可显著改善预后。SPT 和 sIgE 测定有助于对IgE介导CMPA的诊断，但对非IgE介导的CMPA不具诊断价值[18]。有研究[19]显示，SPT对CMPA诊断敏感度为61%～83%，但特异性仅为51%～72%。如何早期发现CMPA并及时给予早期干预，为临床医生关注重点。

钙卫蛋白是一种钙、锌结合蛋白，是 S100蛋白家族中 一个36 kDa的钙锌结合胞浆蛋白，是由活化或受损的粒细胞、巨噬细胞、上皮细胞及单核细胞等释放的蛋白质，主要存在于中性粒细胞[20]。发生炎症损伤后中性粒细胞脱颗粒排至肠腔，其浓度与迁移至肠黏膜中的中性粒细胞数量呈正比，同时FC具有抗细菌降解作用，在肠道中不容易被细菌分解，且FC的含量大约是血浆中含量的6倍，比较真实反映消化道炎症情况[21]。麻婧等[22]研究显示，FC升高与肠道炎症活动相关，对炎症性肠病活动性判断、严重程度分级、病程复发预测及疗效评估有重要作用。本研究发现，FC检测CMPA疑似组显著高于腹泻组和正常组，且与CMPA呈显著正相关，提示FC升高需高度警惕CMPA可能。本研究还显示，CMPA疑似者经牛奶回避、口服激发试验结果FC水平阳性者显著高于阴性者。阳性者随着牛奶回避时间延长，FC水平显著下降，且FC水平与牛奶回避时间呈显著相关。提示FC水平对CMPA转归有一定参考价值。

综上所述，CMPA主要以皮肤和消化道症状为主，好发于婴幼儿但早期不易明确诊断，容易误诊漏诊而影响儿童生长发育。FC水平检测对早期识别CMPA相关性腹泻有一定的参考价值。

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（收稿日期：2021-05-13）