神经阻滞麻醉在高龄患者单侧下肢创伤后手术中的应用效果
2022-07-15束华涛沈永华杨娟卞德峰江小荣
束华涛 沈永华 杨娟 卞德峰 江小荣
【摘要】 目的 通过高龄患者单侧下肢创伤后手术的麻醉方法对比分析，探讨神经阻滞麻醉在高龄患者单侧下肢创伤后手术中的应用效果。方法 选取2016年6月- 2021年12月医院收治的高龄单侧下肢创伤患者180例为研究对象，按照性别、年龄、骨折类型组间均衡匹配的原则分为对照组和观察组，各90例。对照组给予轻比重蛛网膜下腔麻醉，观察组给予腰丛加神经阻滞麻醉。比较两组麻醉相关情况（药物用量、麻醉起效时间、阻滞完善时间），麻醉前后血压、心率及麻醉相关不良反应发生情况。结果 观察组药物用量高于对照组，麻醉起效时间、阻滞完善时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉前，两组患者血压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;麻醉后，两组患者血压、心率水平均下降，但观察组血压、心率下降程度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于高龄单侧下肢创伤患者，神经阻滞麻醉效果更好，作用时间更长。
【关键词】 高龄;单侧下肢创伤;神经阻滞麻醉;轻比重蛛网膜下腔麻醉
中图分类号 R614.4 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2022）17--03
近年来，高龄患者外科手术日益增多，尤其是下肢创伤手术，而麻醉效果是手术成功与否的关键之处[1]。高龄患者身体机能逐渐减弱，脊椎自身发生退行性改变，重要器官储备功能显著降低，且患者卧床时间较长，对手术耐受性较差，极易增加麻醉风险[2]。因此，及时寻求一种更安全、有效的麻醉方式具有重要意义。与等比重、重比重药物相比，轻比重蛛网膜下腔麻醉可通过体位，选择性阻滞患者患侧肢体，具有一定的麻醉效果[3]。而腰丛加神经阻滞麻醉，麻醉后不受体位限制，有助于避免患者出现循环、呼吸功能抑制等情况，还可促使血流动力学维持平稳，安全性高[4]。但目前，临床关于轻比重蛛网膜下腔麻醉、腰丛加神经阻滞麻醉对高龄单侧下肢创伤患者应用价值的研究并不深入。基于此，本研究通过临床对比观察，探讨两种麻醉方案的临床应用价值，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月- 2021年12月医院收治的高龄单侧下肢创伤患者180例为研究对象。纳入标准：符合单侧下肢骨折诊断标准[5];年龄>80岁者;符合骨折手术指征、拟行手术者;美国麻醉医师学会分级Ⅱ～Ⅲ级者;患者自愿参与研究、签订协议书。排除标准：合并心、脑、血管疾病;凝血功能障碍;合并其他恶性肿瘤疾病;具有老年痴呆、精神类疾病者;临床资料不完整;依从性不佳者。按照性别、年龄、骨折类型组间均衡匹配的原则分为对照组和观察组，各90例。对照组男性56例、女性34例;年龄80～95岁，平均87.50±8.45岁;骨折类型：股骨粗隆间骨折34例、人工双极股骨头置换术24例、膝关节置换术16例、足踝骨折9例、其他7例。观察组男性54例、女性36例;年龄82～93岁，平均87.50±8.50岁;骨折类型：股骨粗隆间骨折32例、人工双极股骨头置换术25例、膝关节置换术15例、足踝骨折10例、其他8例。两组患者性别、年龄、骨折类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审批。
1.2 麻醉方法
1.2.1 对照组 给予轻比重蛛网膜下腔麻醉。取健侧卧位，患肢在上、头低屈膝，于头下垫枕，脊柱处于水平位，取L2-3或L3-4间隙，以腰麻针（型号：AS-S型，规格：0.7mm×90mm）穿刺，见脑脊液后，注入5ml 0.25%布比卡因，使针尖斜面指向患侧。
1.2.2 观察组 给予腰丛加神经阻滞麻醉。
（1）腰丛阻滞：取髂嵴最高点连线、脊柱棘突连线交点，于患侧旁开4cm，作为穿刺点，皮肤常规消毒、铺巾，应用电极片、将神经刺激仪正极与患侧小腿皮肤相連，负极与Stimuplexa 10mm针连接，以1%利多卡因行局部皮丘、小量皮下浸润，缓慢垂直进针，寻找腰肌间隙股神经，若股四头肌颤搐，提示针尖紧邻神经，将阈电流强度逐渐调低，若仍有肌颤，缓慢注入局麻药，依次给予10ml 1%利多卡因、20ml 0.4%～0.5%罗哌卡因，每注入5ml药物后，回抽无血液，继续注入，至全量。
（2）坐骨神经阻滞：取患侧髂后上棘向患侧坐骨结节连线上6cm处，将其作为穿刺点，之后常规消毒，局麻，垂直刺入Stimuplexa 10mm针，腓肠肌颤搐、背屈，逐渐将阈电流强度调低，若仍有肌颤，注入麻药，依次为10ml 1%利多卡因、20ml 0.4%～0.5%罗哌卡因，给予5ml药物后，若回抽无血，继续注入药液，至全量。
1.3 观察指标
（1）麻醉相关情况：麻醉药物用量、麻醉起效时间、阻滞完善时间。
（2）测量麻醉前后患者血压、心率。
（3）麻醉相关不良反应发生情况，包括寒战、恶心、低血压。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用“±s”表示，组间均数比较用t检验;计数资料计算百分率，组间率的比较用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉相关情况比较
观察组药物用量高于对照组，麻醉起效时间、阻滞完善时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者血压、心率比较
麻醉前，两组患者血压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;麻醉后，两组患者血压、心率水平均下降，但观察组血压、心率下降程度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者麻醉相关不良反应发生情况比较
观察组麻醉相关不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
高龄患者随着年龄的不断增大，机体多合并多种心血管疾病或重要脏器功能减退，且高龄患者生理功能、代谢逐渐退化，循环系统代偿、内环境调节能力明显下降，更易发生骨折等损伤[6]。近些年来，老龄化趋势的不断加重，高龄单侧下肢创伤患者越来越多，严重降低了老年群体的生活质量，威胁身体健康[7]。有效的手术治疗可促进骨折愈合，改善患者病情，提高生活质量。但麻醉为手术重要的组成部分，患者若体位改变，麻醉导致回心血量下降时，机体交感反射升高，显著降低了心率的代偿能力，促使血压急剧下降，引起呼吸循环抑制，威胁患者生命安全，因此，在高龄患者手术过程中，保证麻醉的安全性尤为重要[8]。
冯鹏程等[9]学者报道指出，神经阻滞麻醉有助于维持患者呼吸循环的稳定性，麻醉效果更佳，且可降低并发症发生风险，在高龄下肢骨折患者中具有较高的应用价值。本文研究结果表明腰丛加神经阻滞麻醉用药量相对较多，但麻醉起效及作用的时间更长，便于医师进行长时间的操作，价值更高。此外，笔者经研究还发现，麻醉前后，两组舒张压、心率较麻醉前均发生变化，但观察组波动更小。提示两种麻醉方案均可改善患者血流动力学，但腰叢加神经阻滞麻醉稳定效果更好，分析原因可能为，腰丛加神经阻滞麻醉操作方法较为简单，可有效避免腰椎穿刺对其造成损伤，且神经定位无交感阻滞作用，不会影响循环，且对血流动力学影响极小，可有效维持血流动力学的平稳。本研究结果观察组麻醉相关不良反应发生率低于对照组，表明腰丛加神经阻滞麻醉安全性更高。分析原因可能为，蛛网膜下麻醉后，交感神经阻滞、血管舒张相关的全身血管阻力明显降低，从而极易导致低血压等并发症，而神经阻滞的麻醉位置仅局限于患侧下肢，麻醉范围较为准确，且患者经麻醉后，并不受体位的限制，有助于防止广泛麻醉所导致的循环、呼吸功能抑制等不良情况，从而可减少并发症。
综上所述，对于高龄单侧下肢创伤患者，相比较轻比重蛛网膜下腔麻醉方法，腰丛加神经阻滞麻醉效果更明显，且麻醉后不良反应更少。
4 参考文献
[1] 马远忠，刘莲红.神经阻滞联合全麻在老年髋关节置换术中的麻醉效果及对患者应激反应的影响[J].中国中西医结合外科杂志，2020，26（5）：858-863.
[2] Morrison C，Brown B， Lin DY， et al.Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture： a scoping review[J].Reg Anesth Pain Med，2021，46（2）：169-175.
[3] 陈彬，陈浩，胡彬，等.不同剂量轻比重丁哌卡因蛛网膜下腔麻醉在高龄患者髋关节骨折手术中的应用效果[J].广西医学，2020，42（5）：577-580.
[4] 白丽红.神经阻滞麻醉在股骨转子间骨折患者手术中的应用价值[J].医学临床研究，2020，37（12）：1889-1891.
[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.人民军医出版社，2012：68-81.
[6] 王钟宇.腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对口服利伐沙班老年骨折患者的效果[J].实用药物与临床，2020，23（3）：239-241.
[7] 王君婷，刘山业，袁维秀.不同麻醉方式对老年髋部骨折患者术中生命体征和术后恢复的影响[J].中华老年多器官疾病杂志，2020，19（12）：904-909.
[8] 万仑，李有武，李成龙.轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导神经阻滞在老年髋部手术中的应用[J].海南医学，2020，31（7）：861-864.
[9] 冯鹏程，张海亮.神经阻滞麻醉对高龄下肢骨折手术患者麻醉效果及术后并发症的影响[J].贵州医药，2021， 45（10）：1537-1538.
[2022-03-02收稿]
作者单位：224100 江苏省盐城市，盐城大丰友义医院麻醉科
