PBL联合EBM教学模式在骨科住培临床带教中的应用与效果评价

高许斌，周平辉，朱仲廉，官建中

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)的临床带教是住培医师本科毕业后进入临床实践的重要教学环节，是成为一名合格医师的必经之路。住培临床带教工作有利于临床人才队伍的建设，也是全面提升医院医疗水平的重要举措[1-2]。骨科病种繁多，近些年专业划分越来越细，对住培医师的知识储备要求日益增高。骨科的住培带教需要住培医师掌握以骨科为主的多学科的理论知识，培养自身的科研能力，同时掌握一定的临床实践经验，能够在今后的工作中熟练地处理各种临床问题。传统的教学模式多是填鸭式教育，住培学员被动接受知识，主动学习能力缺失，带教效果不理想。以问题为导向教学法(problem-based Learning，PBL)是一种新颖的教学方法[3]，是由老师提出临床病例的问题，学生通过课前查阅相关文献，再集中讨论，最终老师引导学生对疾病的病理、病因、发生机制、临床表现、诊断及治疗主动思考并归纳总结。PBL教学法优势在于能够提高住培学员的学习主观能动性，利于知识的巩固与应用，有助于提高自我指导的终身学习能力[4]。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是通过整合大数据，为临床提供切实的证据指导临床工作。学生通过查阅循证医学证据，客观地进行病例分析，指导疾病的治疗方案选择。PBL联合EBM教学模式在教学过程会起到相辅相成、相得益彰的作用，本文旨在探讨这种教学模式在骨科的临床住培带教中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取蚌埠医学院第一附属医院骨科住培的64名住培学员为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组32名。观察组男19名，女13名；年龄24～27岁；学历：本科8名，硕士及以上24名。对照组男17名，女15名；年龄24～28岁；学历：本科5名，硕士及以上27名。2组住培学员一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组学员一般资料比较

1.2 方法 对照组采用传统教学模式，以老师授课为主，以PPT形式给住培学员讲解疾病的理论知识，给出诊断、鉴别诊断、治疗方案，让住培学员课后查阅相关文献。带领住培学员进入病房，围绕患者临床体征查体、病例讨论。

观察组采用PBL联合EBM教学模式，32名住培学员随机分为2组，每组16名学员。带教前先将授课的病例告知学员。每份病例有详细的临床病史、体征、实验室检查，带教老师提出关于该病例的发病机制、疾病分型、诊断和鉴别诊断以及治疗方案如何选择的问题。学员通过书本、网络文献提前预习。带教老师采用多次、集中讨论授课方式，引导学员分组讨论病例的病情特点、诊断、鉴别诊断和治疗方案。学员根据课前查阅文献查找的循证医学证据，讨论治疗方案。学员们发表各自讲解后，老师综合各方见解进行点评，给出自己对病例的见解。以股骨颈骨折为例，课前一周带教老师将1例男性，80岁股骨颈骨折(GardrnⅣ型)患者的病史、X线片发给学员，并提出问题：(1)股骨颈的血供对股骨颈骨折预后有何影响？(2)股骨颈骨折的分型？(3)股骨颈骨折与其他骨折的鉴别诊断？(4)股骨颈骨折不同分型采取何种治疗方案？让学员带着问题去查阅相关的文献和书籍。第一节课，由带教老师开场介绍病例的基本情况，2组住培学员根据所查文献围绕股骨颈骨折的病因、发病机制、股骨颈周围血管分布、X线的分型进行分组讨论。带教老师根据学员的发言进行归纳总结，提出讨论中的不足，同时提出下一节课的问题：(1)该例股骨颈骨折的诊断和鉴别诊断？(2)查阅文献，利用循证医学分析各型股骨颈骨折对应的最优治疗方案及该例患者的治疗方案？第二节课，2组学员根据查阅的股骨颈骨折的循证医学资料，分组讨论该病例的诊断、鉴别诊断和治疗方案，各种术式的适应证和禁忌证，各组同学之间相互补充。通过循证医学的临床数据，我们得出高龄患者Gardrn Ⅳ型的股骨颈骨折、股骨头坏死率较高，在能耐受手术的情况下，股骨头置换可以减少患者长期卧床带来的坠积性肺炎、褥疮等影响生活质量、甚至导致死亡的并发症。因此针对该例患者，我们选择的治疗方案是股骨头置换。在本次教学中，学员在带教老师的引导下，以问题为向导了解股骨颈骨折的发生、发展及转归，通过查阅文献寻找循证医学依据，科学地指导了学生对高龄患者GardrnⅣ型的股骨颈骨折应采取的最优治疗方案。

1.3 观察指标 (1)理论考试：以骨科常见病的理论知识为基础，题目由名词解释、单选、多选题和病例分析组成。总分100分。(2)技能考试：由病史采集、病情分析、体格检查、治疗方案选择组成，住培学员综合分析，得出治疗结果。总分100分。(3)评价方式：采用问卷调查的方式对自己能力提升和带教满意度进行评价。设计问卷调查表，根据不同的带教模式，每位学员如实选择对应的选项。表格内容包括：查阅文献能力提升、临床思维能力提升、自学能力培养设置“有帮助”“无帮助”2个选项；对带教满意度设置“满意”“不满意”2个选项。

2 结果

2.1 2组学员理论和技能考试成绩比较 教学结束后，观察组学员理论知识成绩及技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组学员理论及技能考试成绩比较分)

2.2 2组学员问卷调查评价 观察组学员在查阅文献能力、临床思维提升、自学能力培养和对带教老师满意度方面均高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组学员问卷调查评价

3 讨论

3.1 骨科带教面临的困境 骨科是医院重要组成科室，病种多、分科细，不同部位疾病的治疗理念相差甚远，同时还要多学科协助[5]。因此在住培期间学员要接触各式各样的骨科疾病，但当前骨科住培传统带教模式主要是填鸭式教育，学员被动地接受知识，缺乏主动思考，难以提升住培质量，住培学员们的综合能力得不到进一步地提高[6-7]。医学院校、教学医院都在探索不同的教学方法，最终目的是让学员变被动为主动，通过自己查阅文献对疾病的病理演变、临床诊断、治疗方案的选择有大体的了解，再通过带教老师的引导，学员能扎实地掌握临床知识和技能。

3.2 PBL教学模式的优势 PBL教学模式与传统带教模式不同，该教学模式是以问题为基础，住培学员作为主体，带教老师在其中担任启发角色，实施启发式教育[8-9]。PBL教学模式提高了住培学员的主动性及灵活性，锻炼其临场应变能力和实景操作能力。在住培期间以住培学员为主体，带教老师起到了引导其独立解决问题，同时加深其对专业知识的理解和记忆的重要作用[10-11]。学员在PBL教学过程中，通过课前病例的预习，有足够的时间去查阅文献，对疾病的病理、发展，诊断和鉴别诊断，治疗的方案形成了初步的印象。带教过程中，带教老师会对疾病的各个阶段进行多次的课程交流，以引导为主，学员通过所查阅的资料，提出自己的观点，学员间相互补充讨论，加深了对疾病的认识。最后由带教老师进行点评，了解住培学员对疾病的掌握程度[12]。

3.3 PBL和EBM联合的效果分析 EBM是通过整合大数据，而是不基于个人的经验，用数据科学地指导临床。PBL和EBM相辅相成，EBM为临床工作提供指导，PBL则在EBM框架下科学地教学。本研究中，我们采用PBL联合EBM教学模式，课前带教老师给住培学员提出关于病例的详细资料和问题，学员通过查阅相关资料文献，查找循证医学证据，讨论治疗方案。在教学中，它提高了学员的自学能力，鼓励其主动思考，提出自己的观点。从效果上看，观察组住培学员理论和技能考试成绩均高于对照组。课堂中带教老师引导学员通过课前所查资料分组讨论、相互补充，老师归纳总结。增加了带教老师和学员的互动，培养了学员间的团队意识。PBL联合EBM教学法教学模式，突出了学员在整个教学过程地位，同时也要求带教老师要有较强的教学能力，带教老师需要提前准备好病例及问题，在讨论中把握节奏，指导学员学习[13-14]，在这个过程中增进了师生的感情，观察组自身综合提高及对带教老师满意度评价均高于对照组。

3.4 PBL和EBM联合的优势体现 PBL联合EBM教学法相结合从根本上改变了住培学员接受知识的学习方式，调动了住培学员的学习主动性，学员通过循证医学形成科学的、严谨的临床思维，通过临床循证证据科学地指导临床诊疗工作[15-16]。在整个过程中，发挥了学员的主观能动性，提升了学员的临床思维能力和自学能力，为在今后的住培学习中打下了坚实的基础。在医教协同的背景下，教学方法的得当，不仅使学员学习到更多的理论知识，而且能提升学员自身的学习能力。从而培养出更全面的、更合格的医生[17]。

综上所述，在医教协同的背景下，应用PBL联合EBM教学模式利于提高住培学员们的综合实力，提高其对带教工作的满意度。当然这种教学模式也有自身的不足，PBL联合EBM教学模式无法形成同质化，带教老师的水平、学员的主动性对教学的效果有很大的影响。因此这种教学模式值得推广，但还需不断的完善。