增强CT扫描评估TACE术治疗的原发性肝癌患者效果分析

魏博文，任 峥，张 亮，汪 伟

原发性肝癌(PLC)是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病多与病毒感染、肥胖和环境污染等因素有关。当PLC患者出现明显症状被确诊时往往已发展至中晚期，丧失了手术治疗的最佳时机[1]。临床上，多主张采取经肝动脉化疗栓塞术(TACE)和射频消融术等介入治疗。TACE能将化疗药物注入肿瘤主要供血动脉发挥灭活肿瘤细胞的作用，是治疗中晚期PLC的主要手段之一，但可能还缺乏有效的检查方法评估TACE术后的治疗效果[2]。有研究指出，超声、MRI和CT等影像学检查均能有效评估TACE术后的疗效，但超声检查可能存在一定的局限性[3]。本研究采用增强CT扫描评估TACE术治疗的PLC患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月～2020年12月在我院接受TACE治疗的PLC患者36例，男性26例，女性10例；年龄为36～76(52.4±6.2)岁。符合2011年发布的《原发性肝癌诊疗规范》[4]的标准，肿瘤直径为5.2～10.6 (7.4±2.3)cm，血清甲胎蛋白(AFP)为704.3～10386.6(9862.4±1034.5)μg/l；Child A级20例，B级16例；肿瘤类型为结节型21例，肿块型15例。排除标准：①合并门静脉及其分支癌栓、肝内多发转移者；②肝功能严重障碍或多器官功能衰竭；③存在自身免疫性疾病、凝血功能障碍；④合并精神疾患；⑤既往接受过TACE治疗者。本研究经我院医学伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。

1.2 TACE治疗方法 所有病例接受TACE治疗。嘱患者禁食8 h。常规消毒铺巾，在穿刺处给予局部麻醉，经右侧股动脉穿刺，插入导管，在数字减影血管造影(DSA)下充分显示肿瘤位置、大小、供血动脉。给予奥沙利铂50～100 mg、氟尿嘧啶1.5 g、盐酸多柔比星30～40 mg，经超液化碘油混悬成乳剂5～15 ml，缓慢注入。

1.3 增强CT扫描 检查前，禁食8 h，保持空腹状态，给予温开水1 L饮用后，取仰卧位，使用日本东芝医疗系统株氏会社提供的Aquilion 64排CT扫描仪，首先行常规全肝CT平扫，容积扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，矩阵512×512。随后，进行三期增强扫描，用高压注射器经肘静脉一次性注射370 mg/ml非离子型造影剂，速度为3.0～3.5 mL/s。行图像重建：层厚5.0 mm，层距5.0 mm，传至PACS系统。

2 结果

2.1 TACE治疗情况 经DSA检查，在36例PLC患者中，发现病灶供血动脉来源于肠系膜上动脉者22例，来自腹腔动脉者14例。所有患者接受TACE治疗成功(图1)。

图1 PLC患者腹部影像学检查表现 患者男，57岁A：DSA造影显示肝右叶肿瘤及其肿块供血动脉；B：DSA下见TACE术后肝右叶肿块碘油沉积；C：TACE治疗后，CT增强扫描动脉期见肝右叶肿块碘油沉积

2.2 增强CT判定TACE术后病灶残余的效能情况 在TACE治疗后经DSA检查发现有18例病灶残余，表现为病灶区域碘油呈片状或斑片状分布,肝动脉期存在局部强化区。以DSA检查作为“金标准”，发现增强CT扫描判定TACE术后病灶残余的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.9%、83.3%、84.2%和88.2%(表1)。

表1 增强CT扫描判定TACE术后病灶残余的效能(%)

3 讨论

PLC是常见的恶性肿瘤。该肿瘤的发生和发展不是单一因素引起的，而是多种致病因素之间相互协同、相互制约失衡的过程[5]。目前，治疗PLC的方法主要包括外科手术、TACE和消融技术等，可根据患者不同的肿瘤分期酌情进行个体化的综合治疗，其中手术切除是早期PLC患者的主要治疗手段[6]。由于PLC患者初期症状隐匿，且肝脏受肝门静脉和肝动脉的双重供血，其病情进展快。当入院治疗时常已处于中晚期，加上此时体机机能较差，免疫功能低下，往往失去了手术治疗的时机，需要采用TACE、肝移植、靶向药物等多种治疗方案治疗[7]。肝移植和靶向药物的治疗指征受病灶直径、血供情况、有无远处转移和患者全身状况等多种因素的影响，在临床应用过程中有一些限制[8]。TACE是一种将化疗药物和碘油注入瘤体供血动脉较长时间保留药物活性，以灭活癌细胞的介入疗法，具有起效快、持续时间长、能直接作用于病变部位的重要治疗手段[9]。TACE也有一定的局限性，该治疗是一种姑息性疗法，需要反复进行治疗才能达到理想的治疗效果，因此如何有效评估其治疗后的疗效是PLC患者进一步治疗方案选择的关键。

本研究结果显示，以DSA检查结果为“金标准”，对比分析CT平扫和增强评判TACE治疗效果的效能发现，增强CT对TACE治疗后病灶残余和肿瘤供血来源判断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值较好，提示增强CT扫描对TACE治疗后疗效评估的价值较高，且与“金标准”DSA检查诊断的效能相差不多。分析其中原因可能是：CT是一种无创的功能学成像技术，扫描速度快，可清晰显示TACE治疗后碘油沉积和强化区域的分布特征，同时也能显示肝实质血流动力学的变化特点，从而通过观察碘油缺损情况来动态反映病灶是否有癌细胞存活、是否转移和供血情况等。常规CT是混合能量检查，会降低物质CT值水平，容易忽略一些碘油强化区域和沉积位置，易造成漏检[10]。本研究选择的是肝动脉期、肝门静脉期和延迟期三期增强扫描，不仅能显示病灶碘油的分布和沉积情况，而且能较为准确地获取动脉早晚期肝组织受累和淋巴结转移等情况，将因血流速度差异而致的系统误差降到最低，有利于对患者治疗后疗效的全面评估。同时，本研究还发现增强CT扫描在评估病灶残余方面有较好的诊断效能，进一步说明增强CT扫描的多平面重建能较好地判定病灶情况及其与血管的关系。

综上所述，采用增强CT扫描评估PLC患者在TACE术后的治疗效果具有较好的价值，可以作为一项重要的检查手段应用于临床，以指导临床医生作出进一步随访和制定治疗计划的依据。对于肝内多发病灶，往往需要多次TACE治疗，一般间隔一个月进行一次。只要肝功能正常，可以反复多次进行治疗，而CT检查为临床提供了良好的效果评判指标。