基于CBCT的三维重建技术用于TACE术治疗原发性肝癌患者对肿瘤供血动脉识别的价值*

刘 浩，周菲菲，孙好凯，刘永刚

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是国内常见的一种恶性肿瘤，在东南沿海地区高发。肝癌具有较高的病死率，给人类的健康和生命安全带来严重的威胁[1，2]。PLC的发病机制包括病毒性肝炎和肝硬化等因素。由于PLC发病初期临床症状并不典型，当疾病进展至中晚期后才会出现消化道症状、肝区疼痛等，给临床早期诊断带来了困难。目前，外科手术是治疗PLC患者的首选方法，然而由于患病初期症状不典型，导致确诊时疾病已进展，此时患者也错过了外科手术切除的最佳时机。对于此类患者不得不选择其他非手术方法治疗。肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)属于介入治疗的一种，可将化疗药物直接注入供血动脉以作用于病灶，是治疗中晚期恶性肿瘤的重要方法，其治疗PLC患者的疗效已得到众多学者的认可[3-5]。但TACE治疗PLC患者的效果也受到较多因素的影响，其中肿瘤血供的识别非常重要。在既往的TCAE治疗过程中，血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是识别肿瘤血供的重要方法，但此种技术仅能提供二维图像，难以对重叠和隐匿的血供进行识别[6，7]。基于锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)的三维重建技术是近年新出现的一项技术，能够通过三维图像对靶器官和组织进行观察，具有较高的空间分辨能力[8，9]。本研究采用TACE治疗PLC患者，比较了DSA与基于CBCT的三维重建技术检查在识别肿瘤供血动脉方面的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2021年1月我院诊治的PLC患者103例，男53例，女50例；平均年龄为(58.16±6.22)岁。参照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[10]的标准诊断。排除标准：(1)存在CBCT或DSA检查禁忌证；(2)凝血功能异常；(3)近6个月内有其他重大外科手术治疗史；(4)经评估患者生存时间不足3个月；(5)严重的肾、肺功能障碍；(6)合并血液系统疾病；(7)术后未能完成3个月随访。在TACE术前，54例接受DSA检查，49例接受基于CBCT的三维重建技术检查，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会批准(伦理批号：2018-19号)。患者及其家属签署知情同意书。

1.2 DSA检查 使用5 F肝右导管于腹腔干或肠系膜上动脉造影，注射碘帕醇(iopamiron 370，Bayer)25 mL，速率为5 ml/s。当存在血管解剖变异导致的肝总动脉或肝固有动脉不显影时，则使用2 F微导管行肝左或肝右动脉造影，对比剂注射剂量为8 mL，速率为1.5 ml/s，检查时图像矩阵为2048×2048，帧率3幅/s。

1.3 基于CBCT的三维重建技术检查 使用GE IGS 540 CT扫描仪，探测器尺寸为40 cm×40 cm，行10～20 s扫描。在扫描结束后，将数据上传至GE MEDICAL SYSTEMS软件行图像重建，经最大密度投影和多平面重建等方法对图像行后处理，处理后保留肿瘤和血管等感兴趣组织，而剔除骨骼等组织。

1.4 TACE治疗 采用Seldinger法行股动脉穿刺，再将5 F导管头端送至腹腔干、肝总动脉或肠系膜上动脉，借助微导丝将尖端2 F微导管引入肝右导管，进入靶血管，确认肿瘤及供血动脉后，经导管注入含表柔比星40 mg、丝裂霉素10 mg和氟尿嘧啶250 mg的超液化碘油，其中碘油含量视肿瘤大小而定，一般不超过20 mL，必要时加注明胶海绵。当肿瘤未完全显影时，寻找其余供血动脉，以上述方法进行栓塞，至肿瘤完全包含于栓塞区域内为止。

1.5 碘油栓塞效果评估及术后复查 于术后即刻行增强CT检查，将碘油栓塞效果分为完全栓塞和不完全栓塞，其中完全栓塞：碘油包含肿瘤且肿瘤周边存在5 mm宽的安全边缘；不完全栓塞：碘油未能完全包含肿瘤。术后3个月复查，参照RECIST1.1标准[11]分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、稳定(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)，其中有效率=(CR+PR)/总例数×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/总例数×100%

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 CBCT三维重建组手术时间显著长于，辐射照射量显著高于DSA组(P<0.05)，超选择插管成功率显著高于DSA组(P<0.05，表1、图1)。

表1 两组围术期相关指标比较

图1 PLC患者DSA造影表现 肝脏IV段和VIII段各可见直径约为1 cm的肿瘤染色

2.2 两组影像学检查结果分析 CBCT三维重建组在供血动脉识别、病灶检查和碘油沉积方面均显著优于DSA组(P<0.05，表2)。

表2 两组影像学检查结果(%)分析

2.3 两组疗效比较 术后3个月复查，结果CBCT三维重建组有效率和疾病控制率显著高于DSA组(P<0.05，表3)。

表3 两组疗效(%)比较

3 讨论

治疗PLC患者的方案常见的有外科手术[12]、化疗[13]、放疗[14]等，其中TACE为治疗本病非手术方案的一种，术中直接将化疗药物注射肿瘤供血动脉，可使药物直接作用于肿瘤，从而使肿瘤缩小，缓解患者症状，改善预后。近年来，随着人们生活方式、生活环境的改变及国内人口老龄化的加剧，PLC的患病群体明显增加。同时，由于诊断时多处于中晚期，需接受TACE治疗的人群也明显增多[15，16]。但TACE的治疗效果也受到肿瘤供血动脉识别的影响，因此在TACE治疗过程中使用何种方法对肿瘤供血动脉进行识别也是采取TACE治疗中晚期PLC患者的重中之重。基于CBCT的三维重建技术是近年应用于临床的一项新的影像学检查方法，本研究在采取TACE治疗过程中行基于CBCT的三维重建技术检查，用于对肿瘤供血动脉的识别，旨在为提高治疗PLC患者的效果提供帮助。

本研究结果显示，CBCT三维重建组与DSA组造影剂用量无明显差异，但CBCT三维重建组手术时间显著长于DSA组，辐射照射量显著高于DSA组，超选择插管成功率显著高于DSA组。分析原因可能是CBCT三维重建组数据采集范围有限，导致数据采集时速度较慢，从而增加了手术时间和辐射照射量。同时，在两组影像学检查结果的观察中发现，CBCT三维重建组供血动脉识别达到诊断要求、病灶检出和碘油完全沉积占比均显著高于DSA组，提示基于CBCT的三维重建技术能够用于PLC患者在接受TACE术过程中对肿瘤供血动脉的识别。本研究中基于CBCT的三维重建技术借助平板探测器进行数据采集，能够对患者病灶处的复杂结构进行观察，此时患者无需进入CT扫描床进行检查，同时此项技术在检查过程中还采用最大密度投影、多平面重建等方法对图像行后处理，生成包含血管和病灶等空间关系的三维图像，更有利于对肿瘤供血动脉的识别，从而提高术中超选择插管的成功率[17-19]。而反观DSA检查，仅能提供二维图像，无法有效识别重叠或隐匿的血管，故影响了对肿瘤供血动脉的识别。

我们还在术后3个月复查，观察了疗效情况，结果发现CBCT三维重建组有效率和疾病控制率分别为83.7%和89.8%，均显著高于DSA组的57.4%和68.5%，提示相对于DSA检查，在行TACE术治疗PLC过程中行基于CBCT的三维重建技术检查可获得更好的手术治疗效果。我们认为这与在基于CBCT的三维重建技术指导下能更好地识别肿瘤供血动脉，更精准地阻断肿瘤血供，提高了癌细胞完全清除率密不可分[20]。本研究也存在一些不足，如未对肿瘤进行组织病理学诊断，临床分期也不明，可能混杂了一些影响疗效观察的因素，对结果产生影响。同时，基于CBCT的三维重建技术检查也需要患者具备较高的配合度，如果患者不配合，影响了CT检查结果的观察，也可能会对识别肿瘤供血动脉带来不利的影响。

综上所述，基于CBCT的三维重建技术能够用于TACE术治疗PLC患者过程中对肿瘤供血动脉的正确识别，相对于DSA检查，其识别效果更好，从而有利于提高TACE的治疗效果，但该检查也会明显延长手术时间，增加辐射照射量，需要临床医生权衡利弊，做出合理的选择。