静脉注射人免疫球蛋白对输血相容性试验的影响

黄文娟，刘不尽，蒋玉林，毛 伟，唐 彦△

1.重庆市中医骨科医院医学检验科，重庆 400010;2.重庆市血液中心输血研究所，重庆 400050

静脉注射人免疫球蛋白 (IVIG)能很好地增强人体的免疫力，主要用于原发性抗体缺陷性疾病的替代治疗，如X连锁低免疫球蛋白血症、变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病，以及继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染、新生儿败血症。近年来,大剂量IVIG越来越广泛地应用在各种自身免疫性疾病的治疗中,并已成为多种疾病的临床一线治疗药物，如特发性血小板减少性紫癜、川崎病、周围性神经病、慢性炎性脱髓鞘性多神经病、吉兰-巴雷综合征及多发性硬化[1-3]。IVIG是从大量健康人血浆中经过低温乙醇蛋白分离法或经批准的其他方法进行分离纯化，并经病毒灭活去除等方法处理而成[4]。IVIG中含有一定效价的抗-A、抗-B、抗-AB、抗-D等抗体。有报道称，IVIG影响ABO血型鉴定、相容性交叉配血，甚至产生溶血反应，影响临床用血安全[5]。本研究在体外模拟IVIG致敏红细胞的过程，并进行实验室研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 仪器与试剂 56 ℃恒温水浴箱，37 ℃恒温水浴箱，Biovue工作站，IVIG(批号：201904016，华兰生物工程股份有限公司)，微柱凝胶检测卡(批号：IGCO87H,BIOVUE)，抗-A、抗-B血型试剂(批号：20191018，上海血液生物医药有限责任公司)，A、B、O、AB红细胞(批号：20200511，自制)。

1.2 方法 致敏试验：正常ABO血型的献血者红细胞按照A、B、O、AB血型分为4组，每组为10人份同型细胞混合，3次洗涤后配置成5%的细胞悬液备用。采用0.9%的氯化钠注射液对人免疫球蛋白进行倍比稀释，稀释液与细胞悬液充分混匀，37 ℃孵育10 min，充分洗涤后采用直接抗人球蛋白试验检测致敏效果。抗体筛查试验：检测IVIG中抗-A、抗-B抗体效价，并根据结果选择最适的稀释比例，IVIG按照倍比稀释为1∶4，对4组细胞按照上述方法致敏，细胞经过洗涤3次后，收集上清液并检测。将致敏细胞进行56 ℃热放散试验8 min，收集放散液进行抗-A、抗-B抗体等检测。

2 结 果

2.1 IVIG中血型抗体效价测定 将本研究所用的IVIG倍比稀释至1∶64进行抗-A、抗-B 抗体效价测定，见图1。抗-A抗体效价为32、抗-B抗体效价为16、不规则抗体筛查为阴性，效价均小于64。

注：图中1、2、4、8、16、32为抗体效价。

2.2 A、B、O、AB组红细胞被IVIG致敏情况比较 IVIG原液致敏A、B、O、AB组红细胞能力最强，稀释度提高致敏活性下降，见图2。4组红细胞均可被稀释比例为1∶4的IVIG致敏，其中A组和AB组红细胞致敏强度最强，O组最弱；IVIG稀释比例为1∶8时，可观察到稀释后的抗体对A组红细胞致敏强度仍最强，AB组红细胞被致敏强度次之，B组红细胞极少被致敏，O组红细胞为阴性。

注：a为IVIG稀释比例1∶4；b为IVIG稀释比例1∶8。

2.3 A、B、O、AB型红细胞与IVIG致敏后的红细胞放散液反应结果比较 4组致敏的红细胞充分洗涤后进行热放散试验，IVIG稀释比例为1∶4时，A、B、O型红细胞均可被致敏，而IVIG稀释比例为1∶8时，O型红细胞不能被致敏，故选用IVIG稀释比例为1∶4。热放散试验后上清液分别与A型、B型、O型和AB型红细胞进行抗人球蛋白试验，结果见表1。A、B、AB型红细胞均可与A、B、AB组放散液出现不同程度的凝集；O型红细胞不与任何细胞放散液反应。

表1 A、B、O、AB型红细胞与IVIG致敏后的红细胞放散液反应结果比较

3 讨 论

IVIG含有大量的IgG,是早产儿、低体质量儿及免疫缺陷患者必要的治疗手段，可增强人体免疫力，起抵抗病毒、细菌和其他微生物的作用。通过上述结果可以观察到IVIG虽然经过处理，但自身来源性决定其仍含有一定活性的抗-A、抗-B抗体，效价大多<64，本实验室对该瓶IVIG进行IgG抗体效价验证，抗-A抗体效价为32，抗-B抗体效价为16。抗体筛查有一定的拖尾现象，因IVIG中添加剂的影响。抗-A、抗-B抗体可作为溶血素在受者体内诱发红细胞聚集，导致直接抗人球蛋白试验阳性，甚至诱发溶血[6-7]。但输注免疫球蛋白引起溶血的病例并不多见，可能原因为：(1)即使按0.4 g/kg剂量输注，输入体内后IVIG至少稀释了10倍，在体内抗-A、抗-B抗体滴度已非常低；(2)约78%的人为分泌型A型和B型，其血浆、红细胞、唾液和汗液等含有A或B型物质，可以中和部分抗体[8-11]；(3)输注免疫球蛋白后，患者结合珠蛋白会降低，网织红细胞增加，因代偿而未出现症状；(4)免疫球蛋白输注后极快达到峰值，经过血浆稀释，不易检测。 这也解释了为什么报道的患者溶血案例和影响交叉配血的案例大多是患儿，因为输注免疫球蛋白患者大多数是早产儿或免疫低下患者，无法很好地代谢掉抗体，并且婴幼儿血液总量较少，稀释能力有限。

本实验室收集到1例可能因为输注IVIG而导致溶血的患儿。患儿25 d,母亲为A型，RhD(+)，患儿为A型，RhD(+)，抗体筛查为阴性，送检标本严重溶血，之前输注大量IVIG。配血时与A型血有+的凝集，而与O型血相容性配合。患儿红细胞热放散试验后，A组放散液与A型红细胞有++的凝集强度，与B型红细胞和O型红细胞不产生反应。患儿之前输注的均为正常A型红细胞制品，本实验室选用洗涤O型血细胞制品进行输注，且建议其暂停输注免疫球蛋白后，输血后患儿血色素恢复至正常。

在临床工作中，因为病情需要如果不能立即暂停人免疫球蛋白输注时，应密切检测患者红细胞数量、血细胞比容、胆红素等，一旦出现溶血反应，应立即采取措施。有学者认为，如能暂停输注人免疫球蛋白，即使患者检测到抗-A抗体，也应该输注A型而非O型红细胞，因为输注的人免疫球蛋白中抗-A抗体量是恒定的，输注后A型红细胞可与抗-A抗体结合，从而使抗-A抗体减少，其次通过稀释而达到减缓红细胞破坏，也可减小对相容配血的干扰[12-13]。 建议厂家能将IVIG中抗-A、抗-B抗体效价进行标识，提醒临床应用相合血型的患者，或尽可能去除IVIG中的抗-A、抗-B抗体。

在一些经济欠发达、医疗水平还不是很完善的地方，经常采用试管抗人球法或聚凝胺法进行配血。但是，对于使用过IVIG的患者，尤其是新生儿，采用以上灵敏度较低的方法可能不能很好地检测出微量的抗体，可能导致血容量小的患儿与ABO同型红细胞制品配血相合，但实际存在溶血风险，由此提醒在遇到输注过免疫球蛋白的患儿需要血型鉴定和交叉配血时，应该选用合适的方法。这对于安全、有效地输血有积极意义。