补髓柔筋推拿配合平衡肌力训练对小儿痉挛型脑瘫下肢功能及表面肌电图的影响

王小利，罗欢欢，洪浩然

(四川大学华西广安医院康复医学科，四川 广安 638001)

脑瘫，又称脑性瘫痪[1]，属于神经系统疾病。其中小儿脑瘫一般因婴幼儿时脑部非进行性损伤、发育障碍导致[2]。研究表明，痉挛型脑瘫占小儿脑瘫的58.85%[3]，以锥体系损伤、牵张反射亢进为常见特征。脑瘫在中医学属于“五硬”“痉证”“转筋”范畴[4]，常见证型有气虚血弱、脾肾两亏、心血不足等，治疗原则以活血通络、补益精血为主。目前，小儿痉挛型脑瘫的发病率呈上升之势，给患儿、家属的生活质量以及社会的医疗负担均带来严重影响。该疾病的治疗是国内外临床较为棘手的问题，有研究认为治疗小儿痉挛型脑瘫之余须重视患儿后期的康复[5]。功能训练等物理疗法是当前临床较为普遍的治疗方式，其中平衡肌力训练通过训练患儿的核心肌群，较好地改善患儿身体协调能力和平衡能力[6]。推拿作为中医传统疗法，多应用于小儿脑瘫的康复治疗[7-8]，但推拿与平衡肌力训练联合应用的报道较少。因此，本研究采用补髓柔筋推拿配合平衡肌力训练治疗小儿痉挛型脑瘫，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年1月于四川大学华西广安医院康复医学科就诊的99例痉挛型脑瘫患儿，以随机数字表法分为联合组和对照组。对照组脱落2例，1例依从性差，1例未完成治疗；联合组脱落3例，2例依从性差，1例无法判定疗效。对照组男29例，女18例；平均年龄(6.78±2.82)岁；偏瘫11例，双瘫17例，四肢瘫19例；粗大运动功能评级[9]：Ⅱ级22例，Ⅲ级25例。联合组男31例，女16例；平均年龄(6.44±3.05)岁；偏瘫13例，双瘫18例，四肢瘫16例；粗大运动功能评级：Ⅱ级20例，Ⅲ级27例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，均衡可比。病例纳入标准：①符合小儿痉挛型脑瘫的诊断标准[10-11]，且经影像学检查确诊；②患儿家属知情同意。排除标准：①非痉挛型脑瘫；②合并先天性心脏病者；③膝关节、髋关节挛缩畸形者；④合并精神类疾病者；⑤有抗痉挛药物服用史者；⑥合并重要脏器功能严重受损者；⑦合并视听障碍、癫痫者；⑧临床病历资料不齐者。脱落标准：失访和依从性差、终止治疗以及无法判定疗效等。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患儿接受平衡肌力训练。患儿分别取俯卧、仰卧位进行两组训练：①取俯卧位，伸展全身，然后抬高左上肢，同时缓慢伸直抬高右上肢，维持10 s，两侧交替训练，5次为1组；双肘支撑床面，伸展下肢，一侧向上慢慢抬高，维持10 s，5次为1组。②取仰卧位，伸展全身及上肢，双膝屈曲，平放双足支撑床面，下肢向上慢慢抬，维持10 s，两侧交替训练，5次为1组；双足置于滚筒上，伸展膝关节，抬高臀部，维持10 s，5次为1组；双腿固定于板凳，双手抱头，仰卧起坐，10次为1组；最初可由康复师辅助患儿完成，患儿动作熟练后可独立完成核心肌力训练。3次/周。

1.2.2 联合组：予患儿平衡肌力训练配合补髓柔筋推拿治疗。患儿取坐位，推拿师于患儿头部取风池、天柱、脑户、百会、强间和哑门等穴，进行揉捏、按摩；并沿患儿背部脊柱至命门对诸穴位进行点、按、叩打；揉按四肢，包括点按髀关、阳陵泉、委中、曲池、肩井等穴位；伴拇指内握拳症状患儿，可屈腕，展开握拳拇指，沿各手指顺序点按指关节，捏住虎口翻腕，平伸手掌，再反向手指顺序点按指关节，点推掌骨骨间肌；下肢内收肌紧张患儿，推拿师握患儿双足，进行叩击，同时展开髋关节，分离下肢，按捏踝关节，再揉、按内收肌群，两侧交替进行；伴足内翻、外翻患儿，推拿师可分别按揉患儿小腿内、外侧，拇指揉内、外脚踝周围肌腱，同时活动踝关节。补髓柔筋推拿治疗40 min，1次/d，两组均治疗3个月。

1.3 观察指标 ①下肢活动度：治疗前后分别使用量角器测量患儿股、腘角和足背屈角。②表面肌电图：使用表面肌电图仪采集并测定患儿内收肌、腓肠肌的表面肌电信号，利用自带软件采集、分析图像，测试时环境干燥、安静，患儿暴露腰腹部，使用酒精棉球清洁皮肤。然后将干电极中阳极、阴极粘贴于患儿皮肤开始采集，时间为30 s，重复测量3次，采集得到表面肌电图信号均方根(RMS)值，所有操作均由同一医师完成。③肌张力：治疗前后利用Ashworth痉挛评定量表(Modified Ashworth Scale,MAS)[12]对患儿的肌张力进行评估。④粗大运动功能：利用粗大运动功能评分量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)[13]评估患儿粗大运动功能。

1.4 疗效标准 参考相关文献制定临床疗效标准[14]，评估患儿治疗效果。显效：症状明显改善，粗大运动功能明显改善，关节活动度增大，肌张力降低2级或1级以上；有效：症状有所改善，粗大运动功能轻微改善，关节活动度轻微增大，肌张力降低1级；无效：症状无明显改善，肌张力无降低，粗大运动功能、关节活动度亦无变化。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患儿临床疗效比较 联合组患儿总有效率为95.74%，优于对照组的82.98%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患儿治疗前后下肢活动度比较 治疗后，两组患儿足背屈角减少，股角、腘角增大(均P<0.05)；组间比较，联合组患儿足背屈角小于对照组，股角、腘角大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后下肢活动度比较(°)

2.3 两组患儿治疗前后表面肌电图RMS比较 治疗后，两组患儿表面肌电图RMS值均降低，联合组下降幅度更显著(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后表面肌电图RMS比较(μV)

2.4 两组患儿治疗前后MAS、GMFM评分比较 治疗后，两组患儿MAS评分降低、GMFM评分升高，联合组变化幅度更显著(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗前后MAS、GMFM评分比较(分)

3 讨 论

根据小儿脑瘫肌肉痉挛等临床症状，中医学将小儿脑瘫归于“五软”“五硬”的范畴。刘绪银将脑瘫分为气血亏虚、肝肾不足型[15]；管遵惠教授指出脑瘫病机在于“先天禀赋不足”[16]。常用中医治疗方式有中药、按摩推拿以及针灸等。其中推拿等康复疗法在脑瘫领域得到良好运用，能促进患者运动功能改善。但单一的疗法对脑瘫的治疗效果不甚理想，而目前常规的康复治疗多忽略精细动作的训练[17]。故本研究观察补髓柔筋推拿联合平衡肌力训练治疗痉挛型脑瘫患儿的效果，以期为痉挛型脑瘫的康复治疗提供可靠的方案。

既往研究表明，采用针灸配合康复训练治疗小儿脑瘫可明显提升疗效[18]。本研究显示，相较对照组，联合组患儿总有效率更高，提示补髓柔筋推拿配合平衡肌力训练能提高痉挛型脑瘫的疗效。同时，本研究发现，两组患儿治疗后，足背屈角、股角和腘角等活动度均增加，其中联合组患儿活动度均优于对照组，说明联合组患儿下肢功能改善更好，分析原因，可能是平衡肌力训练能有效提高下肢肌力，促进髋关节伸展，增强下肢负重能力，进而有利于患儿下肢平衡能力改善；而补髓柔筋推拿法通过轻柔手法，松缓痉挛肢体，改善肌肉挛缩现象。古代典籍有云：“带脉不引，故足痿不用”。说明患儿下肢功能与核心肌群、平衡肌力(带脉不引)相关。补髓柔筋法以按、揉法活动经脉，达到养神柔筋之效，与平衡肌力训练配合实施，从而更好地改善下肢功能。与洪文扬等[19]研究结果一致。

另一方面，本研究结果表明，相比对照组，联合组患儿治疗后内收肌、腓肠肌肌群的RMS值改善更显著，并且MAS评分更低，说明补髓柔筋推拿配合平衡肌力训练有效降低患儿肌张力。追其原因，推测是该推拿法轻柔内外侧肌群，刺激髀关、阳陵泉等穴位，同时活动膝、髋关节，配合平衡肌力训练反复牵拉，可令患儿肌肉放松，痉挛肌张力受抑制而下降。同时联合组GMFM评分高于对照组，说明本研究方案可提高患儿的粗大运动功能。徐纯鑫[20]在研究中指出，按摩可有效治疗脑瘫，整体与局部结合治疗，可促进患儿粗大运动功能的进步，与本研究结果一致。国内研究显示，推拿不仅对脑瘫患儿的肌张力与运动功能有改善作用，还可改变患儿的微量元素水平与临床症状，且该方案简单易行，具备较好的安全性[21-22]。

综上所述，补髓柔筋推拿配合平衡肌力训练治疗痉挛型脑瘫患儿可提高疗效，改善下肢功能，降低肌张力。本研究尚存不足之处，囿于客观条件，未能对痉挛型脑瘫患儿进行长期随访，继而本研究疗法的远期效果尚未明确，后续应纳入长期随访数据深入分析，对研究结果予以证实。