永久性肠造口患者疾病获益感的正念认知干预

陈宝川，李红，林榕，赵惠芬，林槙槙，洪菊应

结直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，根治性手术是结直肠癌的主要治疗方式，但伴随而来的永久性造口导致患者没有机会再重新建立肠道与肛门的连续性、无法恢复肛门原本的排便功能[1-2]。研究发现，永久性结肠造口患者的生活质量比一般人群低，疾病获益感(Benefit Finding，BF)作为一个积极的刺激因素，在提升肠造口患者的生活质量[3-4]方面发挥重要作用。疾病获益感是一个认知和行为适应过程，即个体从疾病或创伤等负面生活事件中感知个人、社会、心理和精神益处[5]。目前，国内外关于结直癌患者疾病获益感的干预研究[6]较少，缺乏以疾病获益感为结局指标的纵向干预研究、干预方法未形成系统性和针对性。已有研究发现，正念认知疗法可以提升宫颈癌术后化疗期患者的疾病获益水平[7]，但永久性肠造口患者面对癌症和终身携带造口生活双重创伤，正念认知疗法是否适用于永久性肠造口患者有待探索。因此，本研究对永久性肠造口患者进行正念认知干预，旨在为制订永久性肠造口患者的心理干预方案提供依据，促进患者积极面对疾病和生活，全面康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究报请医院伦理委员会批准(2020-280)。选取2020年7月至2021年4月福建医科大学附属第二医院普外科结直肠癌术后患者为研究对象。纳入标准：①经临床、病理和影像学检查确诊为结肠癌或直肠癌[8]；②经腹腔镜行永久性肠造口术且术后病情稳定；③年龄18～75岁；④家庭关系和睦；⑤具有正常的沟通交流能力，知情，签署参加研究知情同意书。排除标准：①癌症转移到其他器官；②伴有其他严重的躯体疾病，如心力衰竭、脑卒中等；③既往有焦虑症、抑郁症等精神疾病史；④肢体残障；⑤正参与其他类似研究。终止/剔除标准：①永久性肠造口术后伴严重造口并发症，导致肠造口不能正常使用；②因主观原因或病情变化不能坚持正念认知疗法训练，参加正念认知疗法课程培训少于6次或每周家庭作业未完成超过2次难以评估干预效果；④相关资料难以收集完整。样本量计算[9]：n1=n2=2(tα/2+tβ/2)2σ2/δ2；设双侧检验水准α=0.05，β=0.10时，则tα/2=1.96，tβ/2=1.28，σ选样本标准差估计，取样本标准差较大者；δ为容许误差，用两样本均数差值估计；经预试验(设对照组和观察组各6例，干预后4周疾病获益感得分分别为65.52±7.16、74.65±6.92)σ=7.16，δ=74.65-65.52=9.13代入公式计算得出n1=n2=2×(1.96+1.28)2×7.162/9.132≈13。按10%脱失率计算，每组应为15例。本研究两组获得有效样本均为30例。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2干预方法

对照组实施常规术后护理，包括饮食与活动指导，疾病知识、造口产品使用知识讲解；造口袋更换和护理步骤讲解与示范，并发症的观察与处理等。同时分发科室印制的术后宣教单。住院期间开展伤口造口集体授课，1次/周。出院前由责任护士实操考核患者与家属造口袋更换方法，确保其熟练掌握造口袋更换技术与流程，方便出院后自我护理。出院后每月电话或网络随访1次，建立“造口之家”微信交流群，提供相关健康咨询，有问题及时给予解答。指导出院后1、3个月时到门诊复诊。观察组干预措施如下。

1.2.1正念认知疗法干预团队的组成及责职 干预团队由6人组成，其中硕博研究生导师1人(主任护师)，胃肠外科护士2人(均为主管护师，外科工作分别为10年、8年)，造口门诊国际造口治疗师2人(均为主管护师，工作年限分别为24年、22年，担任专科护士分别为14年、12年；其中1人具有国家心理咨询师资质)，胃肠肿瘤副主任医生1人。研究生导师负责监督项目实施；正念认知疗法课程由胃肠外科1名护士带领，具有心理咨询师资质的国际造口师从旁协助，并做好患者正念认知培训记录；胃肠肿瘤医生提供医疗信息帮助；胃肠外科另一护士负责组织患者定期参加训练，督促患者完成家庭作业；国际造口师负责患者“线上线下”造口相关指导。

1.2.2干预方法

1.2.2.1干预方案的制订 由干预团队成员参考正念认知疗法课程[10]、依据本组患者疾病及人口学特征制订出初步干预方案，经小组成员讨论修改后确定，见样表1。

1.2.2.2干预方案的实施 ①将患者分为2～5例为一小组，从术后第7天开始，每周1次，每次2 h，其中讲课40 min，练习50 min，经验分享及讨论提问30 min，共8周。未参加当日课程者，由研究者在2 d内为其补课；未参加补课者，视为缺课1次。②干预形式。正念认知疗法干预方案由胃肠外科1名护士带领，住院期间的患者在病区示教室教学；避开患者诊疗、就餐或休息时间。对出院患者，通过微信视频进行干预，每次干预前1 d与患者电话或微信预约时间。建立正念认知练习患者微信群，推送正念认知疗法的相关培训资料(包括音频)，鼓励患者互动，调动患者参与的积极性。研究者与患者及家属添加微信好友，保持直接联系，同时鼓励患者家属/陪护参与正念认知研习。告知患者将每日练习记录发送给研究者或发送到微信群，由研究者进行指导、答疑解惑。

1.3评价方法

1.3.1评价项目 ①疾病获益感量表(Benefit Fin-ding Scale，BFS)[11]，包括接受(3个条目)、家庭关系(2个条目)、世界观(4个条目)、个人成长(7个条目)、社会关系(3个条目)及健康行为(3个条目)6个维度共22个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分依次表示完全没有、有一点、中等、相当多、非常多，总分22～110分，分值越高，表明疾病获益感越强。量表的Cronbach′s α为0.95，Guttman′s分半信度为0.89，重测信度系数0.93。②领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[12]，包括家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)、其他支持(4个条目)3个维度共12个条目。采用Likert 7级评分法即1分=极不同意，7分=极同意，总分12～84分；12～28分为低水平，29～56分为中水平，57～84分为高水平。量表总Cronbach′s α系数为0.88，重测信度为0.85。③医学应对方式(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[13]，问卷包含面对(8个条目)、回避(7个条目)、屈服(5个条目)3个分量表共20个条目，采用1～4级计分，分量表得分越高，表示患者采取该分量表应对倾向性越大。④医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[14]，包括焦虑(7个条目)和抑郁(7个条目)2个亚量表共14个条目，均采用4级评分法，根本没有=0分、有时=1分、多数时候=2分、几乎所有时候=3分，总分0～21分。总分0～7分无该症状；8～10分症状可疑；11～21分肯定存在该症状。⑤中文版造口患者社会心理适应量表(Ostomy Adjustment Inventory-20，OAI-20)[15]，包括正性情绪、负性情绪和社会生活适应3个维度共20个条目。问卷采用Likert 5级计分法，其中积极含义9个条目从完全同意至完全不同意，依次计4～0分；消极含义条目11个，反向计分，从完全同意至完全不同意，依次计0～4分，总分0～80分。<40分为低适应水平，40～60分为中适应水平，>60分为高适应水平。总量表及3个分量表的的Cronbach′s α系数为0.73～0.87。

样表1 永久性肠造口患者疾病获益感的正念认知疗法干预方案

1.3.2资料收集方法 由研究者统一培训过的第三方人员收集资料。资料收集员根据患者情况采用发放纸质版问卷、微信发送电子版问卷二维码、电话沟通相结合的方法，分别在干预前(0周)、干预完成时(第8周)、干预结束后4周(第12周)进行资料收集。问卷内容由患者自评完成；如不能自行完成或对条目理解有疑惑，则由资料收集员逐条阅读根据患者口头回答代为填写，调查表填写后研究者当场收回并检查填写的完整性。

1.4统计学方法 数据采用SPSS25.0软件进行统计分析，行描述性分析、t检验、χ2检验、Mann-WhitneyU秩和检验、重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者干预前后各量表得分比较，见表2。

表2 两组患者干预前后各量表得分比较 分，

3 讨论

3.1正念认知疗法有利于提高患者疾病获益感水平 本研究结果显示，干预前两组的疾病获益感得分相等，干预完成时、干预结束后4周观察组得分显著高于对照组，t检验与重复测量的方差分析均显示差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。提示正念认知疗法干预可以有效提高永久性肠造口患者的疾病获益水平。这可能是因为正念认知疗法强调个体活在当下，对内在和外在经验进行自我心理调整，通过纠正患者的注意和情感偏差，改变患者的习惯性思维，帮助患者培养成就感和自信心，最终提高疾病获益感水平。具体措施包括引导患者每日记录“愉悦体验日历”，促使其尽量沉浸于愉悦中，减少负性情绪；鼓励患者家属参与，使患者与家属有更多的情感交流，增加其家庭支持系数，也有利于提高患者对家庭支持的领悟；建立微信群进行团体小组正念认知干预，有利于患者之间的沟通，增加共情感等。这些有利于促进患者积极应对[16]、改善焦虑情绪[17]，从而提高其疾病获益感[18]。

3.2正念认知疗法有利于提高患者社会心理适应水平 社会心理适应是指通过个人调整自己的情绪以适应自己的情况，保持最佳的心理状态[19]。有研究报道，要让造口患者更好地适应生活，不仅要促进患者在生理方面的适应，更要促进患者在社会心理方面的适应[20]。本研究结果显示，干预后观察组社会心理适应得分显著高于对照组、焦虑、抑郁得分显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)。表明正念认知疗法干预可以有效提高永久性肠造口患者的社会心理水平，降低焦虑、抑郁情绪。患者罹患癌症，加上肠造口使排便方式改变及肠造口的永久存在，极大地影响了患者的生活与工作，尤其给社交带来巨大冲击与碍障，致使患者出现自卑、社交退缩、焦虑、抑郁等负性心理与情绪，需要通过他人与社会的帮助来协助患者进行适应性心理调整。已有研究证实，积极的干预可以促进癌症患者的社会心理适应[18]。本研究通过引导患者以开放、中立的态度认识和对待造口，积极自我发现和纠正不合理的认知，重新构建正确的认知；正念行走、深呼吸等运动能使患者放松躯体，缓解结直肠癌患者的焦虑、抑郁的症状[21]；正念课程中分享日常正念研习经验，提高患者正念练习的积极性，有利于患者将正念理念逐步融入日常生活中，效果得到强化。研究表明，正念认知疗法能增强参与者脑区(如海马体、额叶皮层等)情绪调节的信号，从而调控内分泌系统[22]，从生理上改变患者认知和情绪，使患者更平和、平静、理性。本研究显示，干预后观察组领悟社会支持得分及面对得分显著高于对照组，回避与屈服得分显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示正念认知疗法有利于患者以乐观积极的态度、感恩的心来领悟与面对来自医院、家庭、社会的关心与帮助，同时通过相关知识技能的学习，能正确接受自己的病情，维护好造口，重拾生活的期望和信心，与相关研究结论一致[23-24]。此外，疾病获益感水平越高者则社会心理适应水平也越高[25]，亦与本研究结果类似。

4 小结

针对永久性肠造口术后患者采取正念认知疗法干预，能促进患者面对身心创伤以积极心态面对，提高对社会支持的领悟，感知到关怀与疾病益处；同时关注事件的积极方面，改善应对方式，降低焦虑抑郁情绪，提高社会心理适应水平。本研究仅用量表作为客观测量指标，且样本来自于1所医院的患者，代表性有限，今后的研究中可加大本量和选样范围，纳入实验室、心电图、脑电图等评价指标，更深入客观地评价正念认知疗法干预效果。