益元清肺汤联合西药对老年重症肺炎(气虚肺热证)呼吸支持患者炎症反应及免疫功能的影响

崔 颖，高天宇，贾月霞，袁春静，戴琳琳，张 伟

(石家庄市中医院重症医学科，河北 石家庄 050050)

重症肺炎病死率较高，尤其是老年呼吸支持患者，由于机体免疫功能较差，炎症反应强烈，临床多预后不良[1]。目前西医临床针对老年重症肺炎患者的治疗，主要以西药对症治疗和呼吸支持治疗为主，虽可缓解症状、延长生存周期，但用药周期长，且不良反应较多，降低患者的治疗依从性[2-3]。中医认为，本病病机复杂，临床多见气虚肺热证，故以补气清肺为主要治疗方法。随着中医学的发展，中西医结合治疗重症肺炎呼吸支持患者的优势日益凸显。据此，本研究以益元清肺汤联合西医治疗老年重症肺炎(气虚肺热证)呼吸支持患者，观察其临床疗效及对炎症反应、免疫功能的影响，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年6月石家庄市中医院收治的150例老年重症肺炎呼吸支持患者为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组75例。研究组男36例，女39例；年龄61～79岁，平均(68.92±5.12)岁；病程2～8 d，平均(4.81±1.43)d。对照组男38例，女37例；年龄60～78岁，平均(67.22±4.80)岁；病程3～9 d，平均(4.12±1.46)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。西医诊断标准：符合《内科学》[4]中重症肺炎的诊断标准，且氧合指数<250，需要呼吸支持治疗。中医诊断标准：符合《中医临床诊疗术语证候部分》[5]中气虚肺热证的诊断标准，主症：咳痰、咳嗽、喘息；次症：气短声低、动则汗出，舌脉象：舌体大，舌苔白腻，脉沉弱细。病例纳入标准：符合中西医诊断标准；可接受中药治疗；年龄≥60岁，且依从性良好。排除标准：存在精神疾病或认知障碍者；合并肺癌、肺结核者；合并慢性支气管炎、气道梗阻者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者入院后均予降阶梯抗感染治疗、异丙托溴铵雾化祛痰、纠正水电解质与酸碱失衡、鼻胃管予肠内营养液，并给予阶梯化呼吸支持治疗，先给予基础呼吸支持，鼻导管吸氧，若患者出现急性呼吸衰竭指征，则纠正呼吸支持方式。

1.2.2 研究组：在对照组治疗基础上联用益元清肺汤，方剂组成：党参、黄芪、山药、酒黄精、厚朴、北沙参各15 g，生石膏30 g，当归12 g，五味子、炒苦杏仁、麦冬、蜜枇杷叶、知母、白术各10 g，川贝母6 g。每日1剂，加水浓煎至100 ml，分早晚2次鼻饲，疗程为15 d。

1.3 观察指标 ①中医证候积分：分别于治疗前后评估两组患者神疲乏力、喘息咳逆、呼吸气促、痰多质黏黄和苔黄腻脉滑数证候积分，每项证候分值为0～3分，得分越高，症状越严重。②炎症因子水平：分别于治疗前后检测两组患者血清炎症因子水平[超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)和白细胞介素6(IL-6)]。③T细胞亚群数值：检测两组患者CD3+、CD4+和CD8+水平。④临床指标：记录两组患者机械通气时间、ICU住院时间，并计算呼吸机相关性肺炎发生率。

1.4 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》制定疗效标准[6]。临床控制：喘促症状显著缓解，中医证候积分减少≥95%，炎症和免疫指标改善超过80%；显效：喘促症状显著改善，80%≤中医证候积分减少<95%，炎症和免疫指标改善超过50%；有效：喘促明显好转，60%≤中医证候积分减少<80%，炎症和免疫指标改善超过25%；无效：喘促症状及炎症、免疫指标均未改善，或病情恶化，甚至死亡。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组神疲乏力、喘息咳逆、呼吸气促、痰多质黏黄、苔黄腻脉滑数证候积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组以上中医证候积分均低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

2.2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，两组血清hs-CRP、PCT、IL-6水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

2.3 两组治疗前后T细胞亚群比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CD3+、CD4+水平升高，CD8+水平降低，且研究组CD3+、CD4+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后T细胞亚群比较

2.4 两组临床指标比较 研究组机械通气时间、ICU住院时间和呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床指标比较

2.5 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

中医根据重症肺炎呼吸支持患者呼吸困难、张口抬肩和喘促持续不解症状，将其归于“上气”“喘证”“喘脱”等范畴。《景岳全书·喘促》记载：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”，老年患者素体亏虚，罹患重症肺炎需呼吸支持者多因元气虚弱，肺部受邪，其中气虚肺热证尤为常见。气虚肺热证患者属本虚标实，本虚为真元损耗，正气不足；标实为痰热化火，熏灼肺金，肺气郁阻，失于宣降，致肺气上逆为喘，治疗宜以补益元气、清泻肺热、扶正祛邪为法则。本研究选用的益元清肺汤中党参性偏阴，善于补气调中，健脾而益气，补肺而不恋邪；黄芪性偏阳，善于实表，益卫固表、养血补气，与党参配伍，表里结合，阴阳共补，大补机体之元气；生石膏性凉而能散，泻火之中长于清解，以泻肺热，开泄邪气，三药相须为用，共为君药。臣以当归其轻而辛，补血活血，为血中气药，伍以党参，二者相使，气血互为滋生，使得补而不致壅滞。山药和酒黄精均可入上焦养阴润肺，中焦补气健脾，下焦益肾固元，气阴双补，增进君药党参、黄芪补益元气之功效。炒苦杏仁味苦质润，苦能泄滞，可宣发肃降肺气，软化肺络中胶结之痰瘀；蜜枇杷叶苦而不燥，清肺热、降肺气而化痰止咳；知母清热泄火，滋阴润燥，三药合用亦为臣药，苦中有润，无化燥伤阴之弊，使金令得以肃降下行，以治肺气上逆，助石膏清肺平喘之功。白术健脾祛湿，补中益气；厚朴行气除满，降逆消痰平喘；麦冬滋养肺阴，润肺止咳；五味子益气生津，敛肺止咳；北沙参养阴生津，润肺化痰；川贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐使药。诸药合用，以扶正为主，治在肺脾肾，兼以补气清肺、化痰止咳，正邪并治，标本兼顾，共奏固本培元、清泻肺热之功，使肺气畅达，则痰热除而咳喘自止。

近年来，中医临床研究已证实，中医药可有效改善重症肺炎老年患者的临床症状，改善预后。李志刚等[7]采用贞芪扶正颗粒抢救老年重症肺炎呼吸衰竭患者，可改善患者炎症、免疫指标，促进肺功能恢复，临床效果显著。崔英海等[8]研究证实，清金化痰汤可有效降低痰热壅肺型重症肺炎患者炎症反应递质，提高肺功能。本研究结果显示，研究组治疗后神疲乏力、喘息咳逆、呼吸气促、痰多质黏黄和苔黄腻脉滑数证候积分均低于对照组，提示益元清肺汤联合西药治疗可有效改善老年重症肺炎呼吸支持患者气虚肺热的中医证候。

现代病理研究发现，重症肺炎老年患者因身体机能减退，机体清除异物功能下降，病原菌容易入侵下呼吸道，刺激机体生成大量炎症介质浸润气道，导致肺功能障碍，严重者影响肺部通气和换气功能，需给予呼吸支持治疗[9]。hs-CRP是机体受到感染或创伤时由肝脏产生的急性期蛋白，通过激活补体和吞噬细胞，清除病原微生物，其水平高低与炎症反应程度关系密切[10]。PCT是降钙素的肽类前体，当机体受到创伤、细菌感染，特别是严重细菌感染和脓毒血症时，血清PCT浓度可迅速升高，为机体非特异性炎症反应的敏感标志物[11]。当机体发生炎症反应，淋巴细胞可迅速分泌具有生物学活性的炎症前因子，如IL-6，炎症因子可刺激肝细胞生成CRP抗炎[12]。本研究结果显示，研究组治疗后hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于对照组，提示益元清肺汤联合西药治疗可有效调节老年重症肺炎呼吸支持患者机体炎症因子的分泌和释放，抑制炎症浸润，有利于改善患者预后。

此外，重症肺炎老年患者呼吸道防御功能下降，肺炎病原菌黏附蛋白容易吸附于气道细胞表面受体，刺激宿主细胞产生自身抗体，引发病理性免疫反应[13]。T淋巴细胞是机体重要的免疫细胞，具有强大的获得性免疫，在机体免疫防御机制中起核心作用，其亚群数值是一组反映机体免疫稳态的重要指标。研究发现，重症肺炎老年患者机体免疫内环境失稳，外周血T淋巴细胞存在“免疫无能”，T淋巴细胞亚群失衡[14]。其中，CD3+和CD4+细胞通过合成和分泌细胞因子发挥其辅助性和效应性免疫功能，其在重症肺炎老年患者中水平显著下降，提示老年重症肺炎患者机体免疫功能受损严重；CD8+细胞则是CTL细胞亚群，具有细胞毒性作用，可杀伤病毒等细胞内寄生物感染的靶细胞，当机体细胞免疫功能受到病原体侵害时，其比例异常增多，表示机体进入免疫抑制状态[15]。本研究结果显示，研究组治疗后CD3+、CD4+和CD8+水平均优于对照组，提示益元清肺汤联合西药治疗可有效改善老年重症肺炎呼吸支持患者机体免疫功能。

老年重症肺炎呼吸支持患者常需要多次更换插管方式保证呼吸通畅，但以上操作不仅容易损伤气道，还增加气管支气管定植菌的生成，导致撤机困难、抗生素滥用，并诱发呼吸机相关性肺炎。张先进等[16]研究发现，中医药治疗重症肺炎机械通气患者,可有效改善患者肺功能，有助于早期脱机。本研究结果显示，益元清肺汤联合西药治疗的研究组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，总有效率高于对照组，提示益元清肺汤联合西药治疗可有效缩短患者依赖呼吸机和重症监护时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生，改善预后。其原因可能如下：党参多糖能增强网状内皮吞噬系统的功能，恢复外周淋巴细胞酯酶活性，提高免疫器官脾脏指数，提高血清溶血素的抗体生成水平，发挥免疫调节作用，促进患者康复[17]。黄芪甲苷可促进淋巴B细胞增殖分化和浆细胞抗体生成，增强淋巴细胞功能，并促进生成免疫因子，增强免疫应答，消除局部免疫复合物沉着，促进呼吸器官恢复至正常状态[18]。生石膏的钙质经胃酸作用变为可溶性钙盐，至肠道吸收入血增加血清Ca2+浓度，可抑制体温调节中枢，并降低下丘脑PGE2含量，发挥退热作用；且石膏中含有的微量元素可抑制环氧合酶，减少白三烯生成，发挥抗炎作用[19-20]。苦杏仁苷可抑制前列腺素合成和一氧化氮的产生，抑制促炎细胞因子相关活性，减轻气道炎症，且苦杏仁含有微量氢氰酸，可抑制呼吸中枢发挥止咳、平喘的作用[21-22]。厚朴酚通过抑制呼吸中枢发挥镇咳平喘的作用，同时可促进肺组织表面活性物质合成，抑制气道炎症因子释放，改善气道炎症；且厚朴挥发油能够显著扩张支气管平滑肌，有利于痰液的排出[23]。枇杷叶中的三萜酸可抑制气道黏液高分泌，减轻肺组织炎症浸润与渗出，并抑制支气管黏膜上皮细胞增生，增加肺的顺应性，减少呼吸阻力，促进肺功能恢复[24-25]。

综上所述，益元清肺汤联合西药治疗可有效改善老年重症肺炎呼吸支持患者气虚肺热中医证候，抑制肺部炎症反应，增强机体免疫功能，缩短机械通气时间、ICU住院时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生。但本研究选取样本量有限，且未观察远期效果，日后应进一步深入研究，为临床治疗老年重症肺炎呼吸支持患者提供中西医结合治疗思路。