益母逐瘀汤联合人工周期治疗宫腔粘连分离术后患者肾虚血瘀证疗效及机制研究

连立芬，王岩岩，高亚梅，李鹏利

(秦皇岛市妇幼保健院，河北 秦皇岛 066000)

宫腔粘连主要是由于患者宫腔创伤引起的子宫内膜基底层受损，导致患者宫腔、宫颈管粘连引起的疾病，可引起闭经、不孕等严重症状，对患者身心健康造成严重影响。宫腔镜下宫腔粘连分解术是临床治疗宫腔粘连的主要方法，其可有效分离患者粘连宫腔组织，但术后复发率较高[1]。采用戊酸雌二醇、地屈孕酮联合的人工周期疗法可在一定程度上预防术后短期内复发，但其远期疗效不佳[2]。中医辨证宫腔粘连患者属于“闭经”“不孕”等范畴，冲任血海空虚、肾之元气精血损耗可诱发肾虚血瘀证，加之术后邪气入侵与血搏结成瘀，气滞血瘀阻碍胞宫，加重患者病症，因此临床治疗应以调节气血冲任、补肾化瘀为基本治疗准则[3]。益母逐瘀汤主要成分为益母草、当归、川芎、桃仁等，具有活血化瘀、补肾益精的功效[4]，可对症治疗宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者，但目前临床关于益母逐瘀汤对宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者的治疗效果尚未完全明确，基于此，本研究采用益母逐瘀汤联合人工周期治疗宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取90例宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者随机分为人工周期组(45例)和中西结合组(45例)。人工周期组宫腔粘连程度[5]中度21例，重度24例；年龄20～40岁，平均(31.26±2.63)岁；宫腔操作次数1～4次，平均(2.47±0.37)次；病程0.5～3年，平均(2.03±0.19)年；孕次1～4次，平均(2.47±0.30)次。中西结合组宫腔粘连程度中度20例，重度25例；年龄20～40岁，平均(31.54±2.76)岁；宫腔操作次数1～4次，平均(2.45±0.32)次；病程0.5～3年，平均(2.11±0.22)年；孕次1～4次，平均(2.52±0.39)次。病例纳入标准：符合宫腔粘连西医诊断标准[6]，肾虚血瘀证诊断符合《新编中医妇科学》[7]中相关标准(月经量少，头晕耳鸣，腰骶酸痛，按下痛减，小腹痛，脉沉细或沉涩，舌淡或紫暗边有瘀斑)，且经手术治疗者；对本研究知情同意者。排除标准：下丘脑-垂体-卵巢轴异常所致的月经失调者；其他内分泌疾病者；合并生殖系统先天畸形、生殖系统结核者；宫腔镜手术证实合并其他子宫腔内疾病者；有药物使用禁忌者。

1.2 治疗方法

1.2.1 人工周期组：采用戊酸雌二醇片(国药准字J20030089，规格1 mg/片)、地屈孕酮片(国药准字H20170221，规格10 mg/片)治疗，术后当天开始服用戊酸雌二醇，经期不停药，连续服用21 d后停药；术后第12天开始服用地屈孕酮，连续用药10 d后停药，第2个月经周期经净3～7 d，再次行宫腔镜检查，如无宫腔粘连，则继续当前用药方案，至术后3个月经周期停药，如仍有宫腔粘连，再次行手术分离，术后用药同前。

1.2.2 中西结合组：在人工周期组的基础上采用益母逐瘀汤(益母草25 g，当归20 g，川芎15 g，桃仁、炮姜各9 g，炙甘草6 g)治疗，以水煎服，1剂/d，300 ml/次，3次/d，饭前服用。两组均治疗3个月经周期。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：治疗3个月经周期后，采用《中华妇产科学》《新编中医妇科学》对临床疗效进行评价，包括治愈、显效、有效及无效。治愈：患者宫腔无粘连，周期性小腹痛消失，月经恢复正常；显效：宫腔增大但基本无粘连，周期性小腹痛较治疗前发作明显减少，月经量基本恢复正常；有效：宫腔粘连有所好转，周期性小腹痛频率减少，闭经者月经来潮，月经量过少者有所增加；无效：未达到上述标准。

1.3.2 血清血小板源性生长因子(PDGF)、纤细酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平：治疗前和治疗3个月经周期后，抽取5 ml患者清晨静脉血离心(3500 r/min，10 min)收集血清，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清PDGF、PAI-1、MMP-9水平。

1.3.3 阴道彩色多普勒超声检查：治疗前和治疗3个月经周期后，使用阴道彩色多普勒超声(DC-N2S型，迈瑞公司)检测患者子宫内膜厚度、子宫动脉血流阻力指数(Resistance index，RI)、子宫动脉搏动指数(Pulsation index，PI)、宫腔容积。

1.3.4 宫腔粘连评分[8]、肾虚血瘀证评分[9]、月经恢复情况：治疗前和治疗3个月经周期后，采用宫腔粘连评分评价患者宫腔粘连情况，总分28分，得分越高患者宫腔粘连越严重；根据《中药新药临床研究指导原则》[10]对患者肾虚血瘀证进行评价，总分50分，得分越高，患者正常越严重；对患者经量正常、周期正常、经期正常患者占比进行统计。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，中西结合组总有效率高于人工周期组(P<0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后血清PDGF、PAI-1、MMP-9水平比较 与治疗前比较，治疗后两组血清PDGF、PAI-1水平降低，中西结合组低于人工周期组(P<0.05)；两组血清MMP-9水平升高，中西结合组高于人工周期组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后阴道彩色多普勒超声检查结果比较 与治疗前比较，治疗后两组子宫内膜厚度、宫腔容积升高，中西结合组高于人工周期组(P<0.05)；两组RI、PI降低，中西结合组低于人工周期组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后阴道彩色多普勒超声检查结果比较

2.4 两组治疗前后宫腔粘连评分、肾虚血瘀证评分、月经恢复情况比较 与治疗前比较，治疗后两组宫腔粘连、肾虚血瘀证评分降低，中西结合组低于人工周期组(P<0.05)；两组经量正常、周期正常、经期正常患者占比升高，中西结合组高于人工周期组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后宫腔粘连评分、肾虚血瘀证评分、月经恢复情况比较

3 讨 论

宫腔镜宫腔粘连分离术治疗宫腔粘连后患者复发率较高，同时可对患者妊娠造成影响，因此术后需要进行药物调理，一方面预防患者术后宫腔粘连复发，另一方面促进患者受损宫腔恢复，提高患者妊娠率[11-12]。目前临床常用的是人工周期治疗预防宫腔粘连，戊酸雌二醇是一种雌激素类似物，可有效调节患者下丘脑-腺垂体功能促进子宫内膜修复；地屈孕酮是一种孕激素类似物，可使子宫内膜进入完全的分泌相，进而促进受损子宫内膜恢复，戊酸雌二醇使用21 d，后7～10 d加用地屈孕酮治疗，术后随访宫腔镜，发现宫腔粘连改善情况并不十分满意，而中医药治疗在宫腔粘连术后的作用明显，本研究旨在通过中西医联合治疗探索宫腔粘连术后预防宫腔粘连的方法，改善患者预后[13-14]。

宫腔粘连患者在进行手术治疗时，金刃直接损伤胞宫，致使胞宫瘀血邪气留滞，加之外邪与宫胞之血互搏成瘀，瘀阻胞脉，精血化源不足则月经量减少或发生闭经，病机特点为肾虚血瘀，为本虚标实之证，因此治以攻补兼施之法[15-16]。益母逐瘀汤中，益母草调经活血；当归补血活血、养精益肾；川芎活血行气止痛；桃仁活血化瘀；炮姜温通胞宫，炙甘草调和诸药，引药下行，全方共奏活血化瘀、行气止痛、补肾益精的功效，可有效改善宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者临床症状、月经情况和中医证候[17-18]。本研究结果显示，中西结合组治疗3个月经周期后总有效率高于人工周期组，宫腔粘连、肾虚血瘀证评分低于人工周期组，经量正常、周期正常、经期正常患者占比高于人工周期组，进一步说明益母逐瘀汤联合人工周期治疗宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者，可有效促进患者病情转归。

子宫内膜在遭受创伤后可导致局部纤维细胞活性增强，形成结缔组织并促进子宫内膜纤维化，促进宫腔粘连发生和复发，同时进一步影响子宫内膜厚度、宫腔容积及子宫血供情况。PDGF可促进患者纤维细胞异常增殖、结缔组织形成和增生，进而促进宫腔粘连患者病情的发生和发展；PAI-1可抑制纤溶系统功能、细胞外基质降解及组织多肽抗原的活性，促进子宫内膜细胞外基质堆积；MMP-9可促进细胞外基质降解、纤维蛋白水解而预防和减少细胞外基质堆积[19]。本研究结果显示，中西结合组治疗3个月经周期后血清PDGF、PAI-1水平及RI、PI低于人工周期组，血清MMP-9水平及子宫内膜厚度、宫腔容积高于人工周期组，说明益母逐瘀汤联合人工周期治疗宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者，可有效抑制子宫内膜纤维化，改善子宫血供情况，提高子宫内膜厚度和宫腔容积。现代医学研究[20-21]表明，益母草可改善子宫内分泌功能和血液循环，进而改善子宫内膜营养供应；川芎可有效促进患者血管扩张，改善血液流量，同时降低血液黏度，抑制血小板聚集；桃仁除了扩张血管、改善血液流量外，还具有抗炎作用，可有效降低患者机体炎症反应降低子宫内膜炎症损伤引起的子宫内膜纤维化；当归可有效扩张血管，同时对子宫平滑肌收缩或舒张具有双向调节作用，因此诸药联合可有效调节患者血清PDGF、PAI-1、MMP-9水平，抑制子宫内膜纤维化，提高子宫内膜厚度和宫腔容积，改善子宫血液供应。

综上所述，益母逐瘀汤联合人工周期治疗宫腔粘连分离术后肾虚血瘀证患者，可有效抑制子宫内膜纤维化，改善患者子宫情况，促进患者月经恢复正常，具有较好的临床疗效。