急性缺血性脑卒中机械取栓术后出血转化及其对预后的影响

张 艳，周 霞，王幼萌，涂 峰，陈巨罗，姚明仁，孙中武

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)是一种高发病率、高致残率和高复发率的神经系统疾病，约占脑血管疾病80%[1]。改善AIS预后关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，减少最终梗死面积[2]。近年来，机械取栓(mechanical thrombectomy，MT)作为一种直接血管再通手段能使大血管闭塞患者明显获益，能有效延长治疗时间窗，提高血管再通率。然而临床上发现进行MT治疗后血管再通可引起脑出血转化(hemorrhagic transformation，HT)、高灌注、血管再闭塞等并发症，尤其HT加重患者临床症状，严重影响患者预后[3]。该研究对AIS患者行MT术后HT进行分析，寻找可能的血管危险因素，并随访观察HT对预后的影响，以期对MT的决策提供临床依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2019年4月—2021年2月在安徽医科大学第一附属医院及安徽医科大学附属阜阳市人民医院住院接受MT治疗的AIS患者114例。纳入标准：① 年龄≥18岁；② 脑卒中前改良Rankin量表(mRS)评分为0或1分；③ 发病≤6 h，磁共振血管成像显示颅内大血管闭塞，或发病时间>6 h，符合DAWN标准[4]或DEFUSE-3标准[5]；④ 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)≥6分。排除标准：① 缺血性脑血管病病因分型(TOAST分型)为小血管闭塞型或其他病因、不明原因；② 术前头CT提示大面积脑梗死(面积>大脑半球1/3)；③ 有出血倾向或凝血功能障碍；④ 合并严重器官功能障碍。该研究方案均经患者或家属同意，并签署了知情同意书；相关研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 根据患者的配合程度及生命体征等行局麻或全麻后，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入8F动脉短鞘，将6F Neuromax长鞘或8F Guiding用泥鳅导丝带入责任血管，利用微导丝带微导管将5F Navien中间导管推送到闭塞血管近心端。微导丝带微导管缓慢通过血管闭塞处，撤出微导丝，再经微导管将取栓支架solitaire FR或AR置入血管闭塞远端释放，等待5 min采用Swim技术取栓，即刻复查造影，以改良脑梗死静脉溶栓血流分级(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)判断血管再通情况，mTICI为2b(远端缺血区有血流灌注>50%)或3级(远端缺血区血流完全恢复灌注)为再通良好，结束手术；若没有再通，可重复取栓，取栓次数最多不超过3次；若仍无效，可根据情况给予替罗非班、球囊扩张或支架植入等。

1.2.2收集资料及观察指标 记录人口统计学数据(性别、年龄)、血管危险因素(高血压病史、糖尿病史、心房颤动、吸烟史、饮酒史)、实验室检查结果(止凝血功能、血糖、血脂等)、ASPECTS评分、NIHSS评分、血管卒中部位、是否桥接治疗、取栓次数、mTICI分级及发病至灌注再通时间等。

1.2.3HT与预后评价 HT判断标准：MT后24 h内复查头颅CT，若病情加重，随时复查头CT。HT根据欧洲急性卒中协作研究的分类标准，基于CT表现进行诊断，包括：出血性脑梗死和脑实质出血[6]，记录HT的部位、程度、发生时间及结果。根据有无HT，将患者分为HT组和非HT组。

通过卒中门诊随诊或电话随访患者发病后90 d的预后情况(其中基线水平3例死亡未随访)，采用mRS评分判定临床转归，转归良好定义为0～2分，转归不良定义为3～6分。

2 结果

2.1 一般临床资料共纳入114例患者，其中男性61例(53.50%)，女性53例(46.50%)，年龄34～88(66.00±11.21)岁。114例患者中HT组25例(21.90%)，非HT组89例(78.10%)，其中直接取栓76例(HT 14例，18.42%)，桥接治疗38例(HT 11例，28.94%)，两种治疗方法术后HT比例差异无统计学意义(P=0.2)。根据90 d mRS评分结果，AIS取栓术后预后不良组79例(69.30%)，预后良好组35例(30.70%)。

2.2 HT组与非HT组临床资料的比较HT组中糖尿病史比例显著高于非HT组；出院时NIHSS评分高于非HT组，90 d mRS评分(0～2)比例显著低于非HT组(均P<0.05)。HT组年龄、性别、高血压病史、心房颤动、吸烟史、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、穿刺至再通时间、血管闭塞部位、入院NIHSS评分及拉栓次数等与非HT组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结果见表1。

表1 取栓术后HT组和非HT组临床资料比较

2.3 取栓术后HT的二项式Logistic回归分析二项式Logistic回归分析显示在控制其他危险因素后，糖尿病史、吸烟史及高总胆固醇是AIS患者MT术后发生HT的主要血管危险因素(均P<0.05)，而饮酒可能是AIS取栓术后出现HT的保护性因素(OR=0.038，P=0.015)。见表2。

表2 取栓术后HT影响因素的二项式Logistic回归模型分析(n=114)

2.4 取栓术后预后影响因素的二项式Logistic回归分析(条件)模型1中纳入所有脑血管病的危险因素(性别、年龄、高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟、饮酒、总胆固醇、LDL-C、PT、APTT)，结果显示仅年龄是动脉取栓术后预后不良的危险因素(OR=1.042,P=0.032)；而在模型2中进一步纳入所有手术相关因素(入院NIHSS评分、ASPECTS评分、治疗方法、血管闭塞部位、发病至就诊时间、就诊至穿刺时间、穿刺至再通时间、mTICI 2b/3级、拉栓次数及术后HT)，结果仅入院NIHSS评分及术后HT是MT术后90 d预后的主要影响因素，其中术后出现

HT的AIS患者出现不良预后风险显著增加(OR=10.513，95%CI=1.325～83.438，P=0.026)；模型3为在模型2 的基础上进一步纳入出院NIHSS评分，结果显示在控制其他变量后仅出院NIHSS评分是AIS患者出现不良预后的风险因素(OR=1.389, 95%CI=1.198～1.610,P<0.001)。见表3。

表3 取栓术后90 d预后影响因素的二项式Logistic回归模型分析(n=114)

3 讨论

目前MT是大血管闭塞的AIS患者重要的治疗手段，能快速有效恢复血流，实现再灌注。Nogueira et al[4]研究和Goyal et al[7]研究均表明MT可带来显著的临床效果。HT是MT术最常见并发症，其发生率高、危害性大，国内报道MT术后HT发生率为8.1%～37.0%[8]，该研究为21.9%，与之相仿。目前有关HT发生的具体机制仍未完全明确，可能与炎症反应、再灌注损伤、血脑屏障破坏及术中损伤血管等有关[9]。该研究HT发生率相对较高，可能与手术操作尚不完全成熟、术中血管内膜损伤及血管牵拉及所选患者梗死面积较大等因素有关。

该研究结果显示，在控制其他危险因素后，糖尿病史、高总胆固醇及吸烟史是取栓术后HT的血管危险因素。既往研究[10]显示，高血糖是AIS患者发生HT的独立危险因素，与该研究结论一致，可能因高血糖致：① 血管壁低氧，进而发生变性、坏死；② 线粒体功能恶化，细胞内乳酸堆积致内皮细胞损伤[3]；③ 活性氧和氮的积累致脑水肿形成、血脑屏障破坏[11]。关于脂代谢异常对HT的影响结果不一，有研究认为低胆固醇与脑出血发生有关[12]，可能因低水平胆固醇使脑血管细胞膜通透性增加，破坏血管壁完整性，但该研究表明高总胆固醇是MT术后HT的危险因素，可能与其致动脉粥样硬化，增加血黏度，进而激活交感神经加速血管损伤有关[13]。此外，长期吸烟也是MT术后HT发生的危险因素，吸烟可加重动脉粥样硬化致血管弹性下降、血管收缩障碍，同时可破坏血管壁完整性及血脑屏障[14]，导致出血风险增高。目前关于乙醇与脑卒中的关系相对复杂，有研究表明大量饮酒是脑出血的危险因素，而适量饮酒与脑出血风险降低有关[15]。该研究表明饮酒可能是AIS取栓术后出现HT的保护因素，但由于该研究在采集病史时未详细记录患者每日摄取酒精含量，该结论仍需进一步深入探讨。

为探讨MT术后HT对预后的影响，该研究进行回归分析显示，在模型1中纳入一般临床资料及血管危险因素后仅年龄是AIS患者MT术后不良预后的相关因素；进一步纳入AIS手术相关因素后表明在控制多项因素后术后HT仍是AIS患者MT治疗后转归不良的危险因素。HT是MT术后严重并发症，常引起血管痉挛、占位效应、脑水肿加重等，使临床症状加重。在最终模型中纳入所有因素后出院NIHSS评分是患者90 d预后的决定因素，即AIS患者出院时的临床症状与90 d预后高度相关，远期预后情况尚需延长随访时间进一步观察。该研究术后90 d良好预后率较低，除与术后HT有关外，也可能与入选患者病情较重、术后并发症、术后护理及康复等多种因素有关。

综上所述，糖尿病史、高总胆固醇、吸烟史是MT术后HT的主要血管危险因素，而术后HT是MT术后预后不良的独立危险因素。早期识别、提前干预这些危险因素，避免HT的发生和发展，以提高MT的疗效，改善AIS患者的预后。