超声引导下收肌管阻滞复合不同入路坐骨神经阻滞应用于老年单侧TKA术后镇痛中的效果

侯杰 叶碧 陈碧虹 李景云 谭艳华 邹素娟

【摘要】 目的：探討超声引导下收肌管阻滞（ACB）复合不同入路坐骨神经阻滞（SNB）应用于老年单侧膝关节置换术（TKA）术后镇痛中的效果。方法：选取：2018年3月-2021年9月深圳市坪山区人民医院行单侧TKA术的60例老年患者，按照随机数字表法将其分为C组和O组，各30例。所有患者TKA术中采取腰硬联合麻醉，在术后采用超声引导下ACB复合SNB镇痛，C组行大转子下外侧入路，O组行腘窝上外侧入路。对比两组阻滞情况相关指标、不同时间点的疼痛程度、股四头肌肌力、膝关节活动度。结果：O组的阻滞操作完成时间短于C组，超声成像清晰度评分、45 min阻滞成功率均高于C组，穿刺针深度小于C组（P<0.05）;两组阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组不同时间点的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。O组术后24、48 h的股四头肌肌力均大于C组（P<0.05）;两组术后72 h的股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。O组术后24、48 h的膝关节活动度均大于C组（P<0.05）;两组术后72 h的膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下ACB复合大转子下外侧入路或腘窝上外侧入路行SNB应用于老年患者单侧TKA术后镇痛均能有效发挥阻滞作用，缓解患者术后不同时间点的疼痛，但腘窝上外侧入路的阻滞操作时间更短，45 min阻滞成功率更高，超声成像清晰度更好，且对患者术后膝关节活动和股四头肌肌力的影响更小。

【关键词】 臀下间隙 腘窝上外侧 ACB SNB

Effect of Ultrasound-guided Adductor Canal Block Combined with Different Approaches for Sciatic Nerve Block in Elderly Patients with Postoperative Analgesia Undergoing Unilateral TKA/HOU Jie， YE Bi， CHEN Bihong， LI Jingyun， TAN Yanhua， ZOU Sujuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided adductor canal block （ACB） combined with different approaches of sciatic nerve block （SNB） in postoperative analgesia in elderly patients underwent unilateral knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 60 elderly patients underwent unilateral TKA in Shenzhen Pingshan District People’s Hospital from March 2018 to September 2021 were selected， and they were divided into the group C and the group O according to the random number table method， with 30 cases in each group. All patients received combined spinal-epidural anesthesia during TKA， and ultrasound-guided ACB combined with SNB analgesia was used postoperatively. The group C was given the SNB via the inferior trochanteric approach， and the group O was given the SNB via the superior and lateral popliteal fossa approach. The indexes related to block， pain at different time points， quadriceps muscle strength， and knee joint activity were compared between the two groups. Result： The completion time of blocking operation in group O was shorter than that in group C， the ultrasound imaging clarity score and the blocking success rate of 45 min were higher than those in group C， and the needle depth was smaller than that in group C （P<0.05）. There was no significant difference in the onset time of block between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in visual analogue scale （VAS） scores between the two groups at different time points （P>0.05）. The quadriceps muscle strength in group O were higher than those in group C at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the quadriceps muscle strength between the two groups at 72 h after surgery （P>0.05）. The knee motion of group O were higher than those of group C at 24 and 48 h after operation （P<0.05）. There was no significant difference in knee motion 72 h after operation between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided ACB combined with inferior trochanteric approach into the road or on the lateral popliteal fossa approach SNB used in elderly patients with unilateral TKA postoperative analgesia can effectively play a role of block， reduce the pain of postoperative patients with different time points， but the lateral popliteal fossa approach of block shorter operation time， 45 min block success rate higher， ultrasonic imaging resolution is better， moreover， the effect on postoperative knee joint activity and quadriceps muscle strength is less.

[Key words] Subgluteal space Superior lateral popliteal fossa ACB SNB

First-author’s address： Shenzhen Pingshan District People’s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.002

膝关节退行性疾病在50岁男性以上发病率高达35%，女性发病率高达74%[1]，终末期膝关节骨性退变患者可行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗以改善膝关节功能、纠正膝关节畸形和获得长期稳定[2]。因老年人群为行TKA术的常见人群，由于手术创伤较大，患者对疼痛的耐受力下降，术后剧烈疼痛阻碍康复锻炼，可影响术后康复进程，因此TKA术后选择有效的镇痛方案至关重要。近年来，超声引导下的神经阻滞技术在TKA术后得到广泛应用，超声引导下收肌管阻滞（ACB）、坐骨神经阻滞（SNB）为常用的阻滞方式[3]，但因ACB仅作用于膝关节前侧，对膝关节后方由坐骨神经支配感觉无效[4]，因此常联合SNB。SNB存在多种入路方式，不同入路方式可影响镇痛效果。有研究显示，大转子下外侧入路行SNB可有效镇痛[5]，另有学者指出经腘窝上外侧入路行SNB可有效镇痛[6]。以上证据表明临床上对于不同入路方式的SNB镇痛效果存在一定争议。为探寻出有效的阻滞方案，本研究结合既往文献，选择60例行单侧TKA术的老年患者，对比经大转子下外侧入路或腘窝上外侧入路行SNB的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2021年9月深圳市坪山区人民医院行单侧TKA术的60例老年患者。纳入标准：（1）复合TKA术指征，拟行单侧手术[7];（2）年龄65～80岁;（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级;（4）心肝肾等重要脏器功能正常。排除标准：（1）伴有中枢神经系统疾病;（2）伴有恶性肿瘤者;（3）凝血功能异常;（4）合并严重感染;（5）合并退行性病变或者脊柱外伤。按照随机数字表法将患者分为C组和O组，各30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术中麻醉 采取腰硬联合麻醉，所有患者进入手术室后开放静脉通路，并常规监测患者的心率、血压等生命体征。

1.2.2 术后镇痛 术毕在超声（迈瑞，型号：UMT-200）引导下行ACB联合SNB。

1.2.2.1 ACB 患者取仰卧位，行收肌管阻滞，膝关节轻度外展，腿外旋，以髂前上棘、髌骨基底之间的中点为穿刺点，采用高频线阵探头（6～15 MHz）辨认缝匠肌、股动脉、收肌管等解剖结构，采用平面内技术进针，在超声引导下穿刺隐神经旁，注入10 mL 0.25%的盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）

1.2.2.2 SNB （1）C组：选用大转子下外侧入路，完成ACB后，患者保持仰卧位，小腿垫薄枕，在转子下2 cm左右做标记，低频探头凸阵探头（2～

5 MHz）纵轴扫查坐骨神经，同时联合神经刺激针引导下行平面外穿刺，最初刺激电流为1.5 mA，待电流刺激坐骨神经引起腓肠肌收缩、足趾跖屈时，将电流降低为0.5 mA，如仍存在腓肠肌收缩或足趾跖屈，且回抽无血，需推注10 mL的0.25% 罗哌卡因。（2）O组：选用腘窝上外侧入路。完成ACB后，患者体位仍保持为仰卧位，标记腘窝上股骨干中下段，采用低频凸阵探头纵轴扫查坐骨神经，联合神经刺激针平面内引导穿刺，具体操作同C组。均观察至患者出院。

1.3 观察指标与判定标准 （1）阻滞情况相关指标：记录两组阻滞操作完成時间、超声成像清晰度、穿刺针深度、阻滞起效时间（从注入局部麻醉药物开始到坐骨神经支配区域内感觉消失时间）、穿刺成功率（同一穿刺点一次穿刺成功且从穿刺针进皮肤开始到最终诱发相应肌肉运动）、45 min阻滞成功率（感觉阻滞评分2分者定义阻滞成功，每5 min评价一次）。SNB超声成像清晰度评分标准为超声图像见穿刺靶点非常清晰为3分，2见穿刺靶点比较清晰为2分，穿刺靶点较模糊为1分，无法看到穿刺靶点为0分[8]。（2）不同时间点的疼痛程度：于术后4、12、24、48、72 h采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评价两组疼痛程度，范围为0～10分，0分为无痛，10分为最痛[9]。（3）股四头肌肌力：于术后24、48、72 h采用肌力测定仪（美国Lafayette）测定两组的股四头肌肌力，数值越大表示肌力越好。（4）膝关节活动度：于术后24、48、72 h测定两组膝关节活动度，膝关节活动度越大表示功能越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，不同时间点的VAS评分对比采用重复测量反差分析（F值）;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 C组男18例，女12例;年龄65～80岁，平均（70.37±2.18）岁;BMI 18～29 kg/m2，平均（23.45±1.69）kg/m2;手术侧别：左侧15例，右侧15例。O组男16例，女14例;年龄65～80岁，平均（69.90±2.53）岁;BMI 18～28 kg/m2，平均（23.06±1.64）kg/m2;手术侧别：左侧13例，右侧17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组阻滞情况相关指标对比 O组的阻滞操作完成时间短于C组，超声成像清晰度评分、45 min阻滞成功率均高于C组，穿刺针深度小于C组（P<0.05）;两组的阻滯起效时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间点的疼痛程度对比 两组不同时间点的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后不同时间点两组VAS评分组内比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组股四头肌肌力对比 术前24 h，两组股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组不同时间点组内股四头肌肌力比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后24、48、72 h股四头肌肌力均低于术前24 h，且术后48、72 h均高于术后24 h（P<0.05）。O组术后24、48 h的股四头肌肌力均大于C组（P<0.05）;两组术后72 h的股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组膝关节活动度对比 术前24 h，两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组不同时间点组内膝关节活动度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;C组术后48、72 h的膝关节活动度均大于术前24 h与术后24 h，且术后72 h大于术后48 h（P<0.05）;O组术后24、48、72 h的膝关节活动度均大于术前24 h，且术后72 h>术后48 h>术后24 h（P<0.05）。O组术后24、48 h的膝关节活动度均大于C组（P<0.05）;两组术后72 h的膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

TKA是治疗晚期膝关节疾病的最佳治疗手段，但老年患者机体合并症多，耐受手术的能力差，而TKA术创伤大导致术后疼痛明显，引起膝关节活动受限，不利于患者早期进行康复锻炼，导致老年人群的恢复时间延长，因此术后有效镇痛对于患者康复具有重要意义。已有多项临床证据表明超声引导下神经阻滞用于术后镇痛的效果显著，具有精准麻醉、不良反应少的特点[10-11]。但目前阻滞的类型较多，对于TKA术后的最佳阻滞方法有待探讨。其中ACB是TKA术后常用的镇痛方式，但多数研究表明单独ACB缓解TKA术后疼痛的效果有限[12-13]，其阻滞的目标神经支配范围无法涵盖TKA所有的手术区域，要获得更好的镇痛效果需联合SNB镇痛，但SNB有多种入路方式，不同的入路方式可决定术后镇痛效果。关于SNB不同入路的研究目前集中大转子下外侧入路、腘窝上外侧入路的报道。基于此，本研究将展开讨论。

本研究发现，老年TKA术后患者无论采用何种入路方式行SNB联合ACB均能有效阻滞，镇痛效果相当，而采用腘窝上外侧入路行SNB的阻滞成功率较大转子下外侧入路更高，且成像更清晰，阻滞穿刺针深度更浅，操作时间更短，对膝关节活动和股四头肌的影响较小。首先ACB既能够对膝关节疼痛发挥阻滞作用，还不会对股神经运动支造成影响，具有更强的镇痛针对性[14]。坐骨神经是身体最粗大的神经，由腰4至骶3前支组成，位于臀大肌的深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下降至大腿后面，主要支配小腿和足，超声图像上可见坐骨神经位于股骨后方[15]。因大转子下外侧入路的坐骨神经位置较深，主要位于股骨的后内侧，并与股骨相靠近，在超声图像上辨别坐骨神经较难，且操作困难，增加阻滞操作时间[16];另高频探头难以获得满意的图像，需采用低频探头才能扫出坐骨神经的图像，因此超声成像质量稍差，影响阻滞成功率，操作过程中往往需更换股骨大转子平面人路的坐骨神经，且阻滞会很大程度影响患者的屈膝肌力。

股骨大转子平面的坐骨神经位于坐骨结节外侧的臀大肌深面，腘窝上的坐骨神经位于股二头肌与半腱肌之间深面，后者的深度较浅，因此可缩短穿刺路径和缩短穿刺时间，且坐骨神经与股骨的距离较远，超声成像质量受股骨的影响小，因此成像质量清晰可提高阻滞成功率[17]。另在高频超声探头的引导下能清晰显示患肢缝匠肌、股动脉等解剖结构，并协助临床医师掌握进针部位，同时可观察到局部麻药分布、起效情况，具有较高的阻滞率，可有效镇痛。本研究发现两种入路的镇痛效果相当，是因入路方式对镇痛药物起效的时间有一定影响，而镇痛效果主要受麻醉药物影响。

坐骨神经从股骨大转子平面下至腘窝上分化为支配股二头肌、半膜肌以及半腱肌的肌支，上述股后肌群主要是屈膝关节作用。而股骨大转子平面入路行SNB会很大程度影响患者的屈膝肌力，继而影响膝关节活动。腘窝上入路行SNB几乎对股后肌群肌力没有影响，与彭旭导等[18]报道相符。王美容等[19]报道显示，腘窝上外侧入路SNB较大转子下外侧入路进针深度更浅，穿刺、阻滞成功率及患者满意度更高，本研究与之相似。另有谢振玮等[20]在踝部骨折患者中对比股骨大转子平面人路和胴窝上入路SNB效果，结果显示两种入路方式的镇痛效果相当，但后种入路方式SNB能更好地保存骨后肌群肌力，均证实了腘窝上入路用于下肢手术镇痛的有效性。

综上所述，超声引导下ACB复合大转子下外侧入路或腘窝上外侧入路行SNB应用于老年患者单侧TKA术后镇痛均能有效发挥阻滞作用，但腘窝上外侧入路的阻滞操作时间更短，45 min阻滞成功率更高，超声成像清晰度更好，且对患者术后膝关节活动和股四头肌肌力的影响更小。

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（收稿日期：2022-04-12） （本文编辑：田婧）