大型综合医院眼眶病专业门诊疾病谱分析及诊治经验

李琰琰，张 珂，王丽丽，朱 豫

0 引言

眼眶病(orbital disease)是指眶隔之后的眶骨和眶内软组织发生的疾病，或眶周和全身疾病的眼眶侵犯。疾病谱(disease spectrum)是指在整个疾病中按疾病发病率或死亡率的高低而排列的顺序，可反映出某一时间、地区、人群中各种疾病的发病频率及变化[1]。眼眶单种疾病的发病率较低，但种类繁多，综合在一起潜在患病群体较大[2]。眼眶病的临床表现复杂多变，诊断多需要影像学和病理学帮助，较眼球疾病诊断困难。近年来，眼眶病逐渐被广泛认识和重视，但国内鲜有针对眼眶病疾谱的报道。本文前瞻性统计眼眶病专业门诊患者资料，分析疾病种类和疾病谱变化，并介绍我院眼眶病组门诊疾病的诊疗流程，报告如下。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性研究。收集2021-04-01/12-31至郑州大学第一附属医院眼科眼眶组专业门诊就诊的患者资料。设计登记表，记录患者的性别、年龄、门诊诊断等。肿瘤患者追踪病理结果、炎症追踪影像学资料或病理资料。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(2022-KY-0216-002)，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1诊断流程根据病史询问、临床检查、影像学和实验室检查，确定病变类型，选择门诊随访观察、门诊治疗观察或住院治疗等处理方式。

1.2.2分类及诊断方法首先将眼眶病专业门诊本治疗组患者，根据诊断分为眼眶疾病和非眼眶疾病两大类。将眼眶疾病分为：甲状腺相关眼病(thyroid assosiated ophthalmopathy, TAO)、眼眶肿瘤、眼眶外伤、眼眶炎症、血管畸形、先天性和遗传性疾病、其他共七类。对眼眶良恶性肿瘤、眼眶炎症和眼眶外伤，进一步细分前三位病变种类。

1.2.3TAO诊治流程(1)首先根据有无甲状腺功能紊乱病史、眼睑退缩和眼球突出临床表现、影像学检查一条或多条眼外肌肌腹肥大、甲状腺功能和相关抗体检查结果，参照Bartley的TAO临床诊断标准[3]确定TAO诊断。(2)其次根据TAO临床活动性评分表(clinical activity score，CAS)[4]以及MRI检查结果，判断TAO是炎症期或是静止期，CAS≥3为活动期，CAS<3为静止期。(3)严重程度判断：根据欧洲Graves眼病专家组(EUGOGO，the European Group on Graves’ Orbitopathy)关于TAO严重程度分级[5-6]分为轻度、中重度、极重度三级。(4)轻度TAO门诊随访观察，中重度TAO患者给予治疗方案回当地医院治疗，极重度TAO收住院治疗。

1.2.4眼眶炎症诊疗流程(1)感染性炎症根据典型的急性眼部红肿热痛表现、血象高和血清炎症因子增高等实验室检查、影像学眼眶局限或弥漫肿胀等做出诊断，此类患者多需住院治疗。(2)非感染性炎症根据反复发作眼部肿胀的病史和临床表现，结合影像、血象、免疫学检查结果，做出诊断和亚类分型；部分局限性炎症给予局部注射长效糖皮质激素门诊观察治疗，部分患者给出治疗方案回当地治疗，定期复诊调整治疗方案。(3)诊断不明确或门诊治疗效果不佳患者，进行病理学检查，根据病理结果进一步处理。

1.2.5眼眶肿瘤诊疗流程(1)确定占位病变：根据眼球突出临床表现，触诊和/或影像学检查发现占位病变。(2)临床判断良恶性：根据发病年龄、临床和影像学表现特征，大致判断良、恶性；良性病变建议择期手术，恶性病变建议尽早手术治疗。(3)根据病检结果进一步处理：良性肿瘤定期随访，易复发的良性肿瘤3～6mo一次随访；恶性肿瘤密切随访，或进行放疗化疗等综合治疗措施。本组共206例经组织病理学和免疫组织化学染色确认病理类型。

1.2.6眼眶外伤诊疗流程依据外伤史、临床表现、影像学检查做出诊断。危及视力的眼眶血肿、影响外观和功能的眼眶骨折、较大或组织不耐受异物、眶创伤感染等均需要住院或手术治疗。

1.2.7眶血管畸形诊疗流程根据体位性眼球突出的临床特征及俯卧位影像学检查可诊断静脉曲张，多保守治疗，嘱患者高枕卧位、少低头，少数血管团扭曲眶压高和眶内出血需紧急减压处理。根据搏动性病变和CT血管造影(CT angiography，CTA)检查可诊断眶动脉血管瘤、动静脉血管瘤和颈动脉海绵窦瘘，建议至介入科数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查和封堵栓塞治疗。

1.2.8先天性和遗传性眼眶疾病诊断依据病史、临床表现和影像学检查特征，特殊患者可进行基因突变检查，此类疾病多涉及颅脑颌面，需多学科会诊处理。

2 结果

2.1总体情况本组统计共登记患者1766例，眼眶病1059例(60.0%)，非眼眶疾病707(40.0%)。眼眶病门诊患者年龄1月龄～94岁；男496例(46.8%)，女563例(53.2%)。七类眼眶病患者的百分构成比、年龄、各类中男女比例见表1。门诊眼眶病前四位依次是TAO、眼眶肿瘤、眼眶外伤、眼眶炎症，四类疾病共1025例(96.8%)，其他三类共34例(3.2%)。

表1 眼眶门诊患者的疾病分类和年龄及性别分布

2.2TAO的年龄组和性别分布门诊TAO患者共325例(30.7%)，居眼眶病门诊患者首位。男女比1∶1.1，女性略多于男性。年龄7～88岁，年龄组分布：0～20岁10例(3.1%)，21～30岁22例(6.8%)，31～40岁64例(19.7%)，41～50岁80例(24.6%)，51～60岁96例(29.5%)，61～70岁42例(12.9%)，>70岁11例(3.4%)。

2.3眼眶肿瘤的构成比本组统计眼眶肿瘤共282例(26.6%)。206例追踪到病理结果：良性肿瘤150例(72.8%)，恶性肿瘤56例(27.2%)。良性肿瘤前3位分别是血管淋巴管瘤、眼眶囊肿、神经源性肿瘤；恶性肿瘤前3位分别是眶淋巴瘤、腺样囊性癌、横纹肌肉瘤(表2)。眼眶继发性肿瘤和转移瘤各2例，仅占2.0%。

表2 眼眶肿瘤206例病理结果分析

2.4眼眶外伤的构成比眼眶外伤的亚类、年龄及性别分布特征见表3。平均年龄32.3±18.1岁，男女比例2∶1，特征是以男性青年较多。眼眶外伤前3位分别是眼眶爆裂骨折、视神经损伤、眼眶软组织挫伤。

表3 眼眶外伤患者的分类和年龄及性别分布特征

2.5眼眶炎症的构成比眼眶炎症的类别、年龄和性别分布特征见表4。非感染性炎症184例(89.8%)，感染性炎症仅21例(10.2%)。男女比例1∶2，女性明显多见。感染性炎症21例中，7例为儿童，平均年龄7岁；4例为老年人，平均年龄82.5岁；其余10例均为正接受放化疗的免疫力低下患者。

表4 眼眶炎症患者的分类、年龄及性别分布特征

3 讨论

3.1眼眶病的特点和分类眼眶病是种类繁多且转归复杂的眼科疾病。了解眼眶病专业门诊患者的疾病谱情况，对眼眶病专业青年医师的培养、住院医师眼眶专业知识培训、制订眼眶病专业发展规划、专业人员和仪器设备配置有重要的意义。近年来，随着社会环境和生活条件的改善，疾病谱亦有所改变[7]。眼科学教科书和眼眶病学一般将眼眶疾病分为：先天和遗传性疾病、眼眶炎症、眼眶肿瘤、眼眶外伤、眼眶血管性疾病、全身病的眼部表现(甲状腺相关眼病)六大类[8-9]，本研究将极少数不能归类的眼眶疾病列归其他项下。

3.2眼眶病专业门诊疾病谱变化本组收集1059例眼眶病患者信息统计显示：最常见的眼眶病是TAO、眼眶肿瘤、眼眶外伤和眼眶炎症，四类疾病占门诊患者总数的96.8%，是绝对优势病种，也是眼眶病专业门诊的主要工作内容；眼眶病总体男女比例没有明显的差别。20a前我们所做的眼眶病专业门诊患者统计[10]：眼眶肿瘤第一位占46.2%，TAO第二位占25.7%，眼眶外伤第三位占17.9%，眼眶炎症占7.1%，前四类疾病总占比96.9%。宋国祥等[8]统计1976～2008年32a间的6679例眼眶病中：眼眶肿瘤第一位占55.6%，TAO第二位占15.4%，眼眶炎症第三位占11.3%，眼眶外伤占10.0%，四大类疾病占总数的92.3%。与本组结果比较：前四位疾病的总构成比没有明显变化；但TAO上升到第一位，眼眶肿瘤退居第二位，眼眶外伤和眼眶炎症仍为第三和第四位；眼眶肿瘤的构成比明显下降、眼眶炎症的构成比明显提高。由于我院眼外伤诊治经验丰富，故眼眶外伤病例较多。

3.3四大类眼眶疾病发病年龄和性别与构成比分析及诊治经验

3.3.1TAO发病率和发病年龄与性别特征及诊治经验TAO是一种涉及眼外肌、眶脂肪及结缔组织、眼睑和泪腺炎症的器官特异性自身免疫性疾病。前40a统计TAO占眼眶病的15.4%[8]，20a前统计占25.7%[10]，本次统计占30.7%，说明TAO发病率逐年增多，已成为临床最常见的眼眶疾病[11]，认为是眼眶病专业当前或今后相当长时间内最重要的工作内容之一。TAO发病率增多，认为与人群中甲状腺疾病尤其是Graves病(GD)发病率增加有关[12]。据统计多达一半的GD患者发展为临床显性TAO，眼眶MRI检查可发现更多的隐性TAO患者，GD放射性碘治疗可使患者发展为TAO的风险增高15%～39%[11]。

文献报道TAO发病女性明显多于男性，而本组分析女性患者稍多于男性，可能与地域发病差异或男性患者病情较重者多、就诊比例高有关[13]。本组TAO患者高峰年龄组是30～60岁，20岁以下和70岁以上病例很少，符合TAO一般发病年龄30～50岁的报道[14]。TAO轻度炎症期患者可门诊观察，或给予局部人工泪液点眼，如MRI显示上直肌或泪腺炎症可局部注射长效糖皮质激素控制发展；中重度炎症患者多需要糖皮质激素冲击治疗，一般给予甲基强的松龙0.5g静脉滴注每周1次，用6次后评估有效，则减量为0.25g每周1次用6wk结束疗程，如0.5g 6wk评估无效或不能耐受，则使用二线利妥昔单抗等治疗方法；极重度患者是高度眼球突出合并角膜溃疡或压迫性视神经病变危及视力，均需住院治疗，一般需要冲击性糖皮质激素和眶壁减压联合治疗[5,14]。

3.3.2眼眶肿瘤的分类和常见种类分析眼眶肿瘤诊断：首先要分辨是眼眶原发性肿瘤、继发性肿瘤或转移性肿瘤。原发性眼眶肿瘤占绝大多数，本组约占98.0%(202/206)，以组织起源分类；继发性肿瘤是眼睑、眼球和眶周蔓延到眼眶的病变；转移瘤幼儿多为肾神经母细胞瘤、成年人多见为乳腺癌或肺癌等，本组后两者仅4例(2.0%)。

本组统计眼眶肿瘤282例(26.6%)，是第二位眼眶疾病。有病理确诊206例中：良性肿瘤占72.8%，恶性肿瘤占27.2%。与2021年日本Hiroshi等报道的良性肿瘤72%、恶性肿瘤28%基本一致[15]。本组统计眼眶肿瘤男女比例为1∶1.6，女性患者较多，原因不明，可能与性激素受体表达有关[16]。

本组原发性眼眶良性肿瘤前3位分别是血管淋巴管瘤、眼眶囊肿和神经源性肿瘤，恶性肿瘤前3位分别是眶淋巴瘤、腺样囊性癌、横纹肌肉瘤。日本Hiroshi等报道最常见的良性肿瘤是海绵状血管瘤，恶性肿瘤首位是淋巴瘤，其次是腺样囊性癌[15]；欧洲学者Bonavolontà等[17]报道最常见的良性肿瘤是皮样囊肿，其次是海绵状血管瘤，最常见的恶性肿瘤是非霍奇金淋巴瘤；与本组结果基本一致。

本组17例淋巴瘤中，10例为MALT淋巴瘤，6例为弥漫大细胞B淋巴瘤，1例为NK-T。眶淋巴瘤成为眼眶第一位恶性肿瘤，认为与社会老龄化、病理诊断技术的提高有关[17]。

术前多种影像方法联合诊断，可明确眼眶肿瘤的位置，与周围组织关系，初步判断良恶性，并为手术提供重要信息[18]。

3.3.3眼眶外伤类型与年龄和性别特征分析本组统计眼眶外伤构成比为20.1%，仅次于TAO和眼眶肿瘤，位于眼眶病专业门诊疾病的第三位。与2004眼眶病专业门诊病例统计分析17.9%比较[10]，位次不变，但构成比增加2个百分点。

眼眶骨折是最常见的外伤类型，占所有外伤病例的一半以上(51.6%)，男女比例为2.4∶1，平均年龄29.0±17.0岁，显示以青少年男性为主，与国内多数文献报道情况一致[19-20]。本组患者均为爆裂性眶壁骨折，我们一般选择外伤7～10d进行眶壁修复手术，多能获得外观和功能恢复的效果。其次是外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)，50例占外伤患者的23.5%，平均年龄38.8±15.0岁，男女比3∶1，显示为成年男性为主。TON多由眶尖部或颅底骨折导致，文献报道TON约占全部视神经损伤的90%，是眼眶和颅脑损伤的严重并发症[21-22]。门诊所见TON患者，多数已错过治疗最佳时机。与前期报道比较[10]，TON上升至眼眶外伤的第二位，成为眼眶头颅外伤重要和常见并发症，提示应更加重视TON早期诊断和及时治疗。

眼眶外伤第三位病种是眼眶软组织挫伤，包括眼睑和眶软组织挫伤、眼外肌损伤、眼眶出血和眼眶气肿，多由拳击等外力造成。眼眶气肿加压包扎，控制鼓气和擤鼻多可数日内控制；眼外肌损伤应及时手术修复；眶出血和血肿是急性眶腔综合征视力丧失的主要原因[23]，应尽早行外眦切开或眶减压手术。眼眶异物患者近年来明显减少，本组仅见3例。

3.3.4眼眶炎症亚类情况分析本组眼眶炎症共205例，占总构成比的19.4%，位于第四位。其中非感染性炎症占89.8%，感染性炎症仅占10.2%。符合感染性疾病减少，而非感染性、尤其是免疫反应性炎症显著增多的趋势[24]。

伴随临床经验的积累、影像技术的发展、病理学免疫组化技术的成熟，原先笼统诊断为“炎性假瘤”的眼眶病变，现已能在根据临床和影像特征诊断为泪腺炎、肌炎、巩膜炎或筋膜炎、眶尖和海绵窦炎、眶弥漫性炎症，部分病例根据影像学病理免疫组化及基因克隆诊断为眶淋巴瘤和IgG4相关眼眶病变[25-27]，并分别给予相应的治疗。本组眼眶感染性炎症21例，均为儿童、年老体弱和免疫力低下者，与教科书介绍的情况一致。另有一些眼眶感染与糖尿病血糖增高有关[28]。眼眶蜂窝织炎和眶脓肿，严重者可引起永久性视力丧失，并向颅内蔓延、造成败血症等危及生命，故多需住院治疗，并给予高度重视。儿童患者眶蜂窝织炎最常见的病因是鼻窦炎，应与鼻科医师协同给予处理[29]。

眼眶炎症患者男女比例为1∶2，女性明显多于男性，认为与女性性激素和受体差异、易患自身免疫性炎症有关[30-31]。文献报道IgG4相关眼眶疾病以男性患者居多[32]，与本组统计情况一致。

眼眶非感染性炎症常累及不同眼眶结构，临床表现多样[33]。MRI检查的T1WI和T2WI基本参数以及多种其他参数，在眼眶炎症检测和显示方面较CT有突出的优势[34]。尽管如此，临床有些病例，鉴别诊断仍有困难[35]，尤其是眼眶炎症与眶淋巴瘤[36]、横纹肌肉瘤等鉴别，多需病理学检查确诊。

TAO、眼眶肿瘤、眼眶外伤和眼眶炎症占眼眶病患者总数的96.8%，是眼眶病专业的绝对优势病种，故临床医疗资源配备，眼眶整形专业医师的培养，均应适应疾病谱的变化和社会发展的需求。本研究由于受郑州地区洪灾和疫情的影响，7～12月份医院门诊就诊患者显著较少，统计患者数量不大，可能存在一定偏差。