参附汤对急性心肌梗死患者PCI术后心肌损伤及血清IL－10、BNP的影响

张宁，安良，连蕊，王林清，燕飞，郭宁，周文全，金爱莲

（1.郑州颐和医院，河南 郑州 450000；2.河南理工大学第一附属医院，河南 焦作 454150；3.商丘市第一人民医院，河南 商丘 476100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠状动脉主要分支的突然阻塞或闭塞，导致心肌细胞缺血或梗死引起的心肌坏死［1］。AMI临床上表现为发病急骤、持续性心绞痛、恶心呕吐、大汗淋漓、发热、白细胞增多、心肌酶活性增高以及心电图进行性变化等［2］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是改善冠状动脉闭塞或狭窄，增加心肌的供血和供氧量，减轻心脏负荷最有效的方法［3］。临床研究发现，PCI 术治疗后部分患者仍存在前向血流障碍，且容易引发低血压、恶性心律失常等并发症，显著降低了患者的生存率［4］。多项研究发现，中医药治疗AMI，可有效抑制血小板聚集、降低冠状动脉血流阻力，改善心肌缺血［5－6］。AMI属于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”范畴，其病因多为心气亏虚或气阴两虚［7］。《诸病源候论·心病诸侯》曰：“心为五脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛，为真心痛”。正虚阳脱，则心力不足，血行不畅，血脉凝阻不通而诱发“胸痹”。本研究通过在常规药物治疗的基础上给予参附汤治疗PCI术后AMI患者，探讨其对心肌损伤情况、心功能、微循环指标、血清白介素－10（IL－10）和脑钠肽（BNP）的影响，并比较临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年7月于郑州颐和医院接受PCI 术治疗符合纳入标准的102 例急性心肌梗死患者作为研究对象，依据随机数字表将患者随机分为观察组和对照组。其中观察组患者51例，男35例，女16例；年龄（55.66±6.05）岁；Killip分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级29例，Ⅲ级14 例。对照组患者51 例，男32 例，女19 例；年龄（56.71 ± 6.37）岁；Killip 分级：I 级5 例，Ⅱ级31 例，Ⅲ级15 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经郑州颐和医院伦理委员会审核并通过，批准号：2019003。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［8］中AMI的诊断标准：①胸痛持续时间≥30 min；②心电图监护显示有2 个或2 个以上导联ST 抬高≥1 mm；③心肌损伤标记物水平升高。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［9］中的正虚阳脱证的诊断标准：①主症为胸痛、胸闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，冷汗淋漓；②次证为精神烦躁，重则昏迷，四肢逆冷，口开目闭，遗尿；③舌脉：舌淡苔薄白，脉数无根，或脉微欲绝。具备主症4 项，次症2 项，结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，患者及家属签署知情同意书；②接受PCI 术治疗；③Killip 分级为I～Ⅲ级；④年龄18～80 岁；⑤临床资料完整；⑥胸痛发作至就诊时间＜12 h；⑦血运重建顺利。

1.4 排除及脱落标准

①有既往PCI 术治疗史及心脏外科手术史患者；②PCI 术后发生严重并发症或术后24 h 内死亡患者；③对本研究药物过敏患者；④收缩压≥180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 3 kPa）和/或舒张压≥110 mm Hg；⑤凝血功能障碍或合并血液系统疾病患者；⑥合并严重感染患者；⑦意识障碍或精神疾病患者。

1.5 治疗方法

两组患者均在入院后给予吸氧、卧床休息及心电监护等治疗。

对照组给予常规药物治疗。阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格100 mg），每次100 mg，每日1 次口服；硫酸氢氯吡格雷（杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字J20180029，规格75 mg），每次75 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格25 mg），每次12.5 mg，每日2 次口服；单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039，规格20 mg），每次10 mg，每日1 次口服；阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格20 mg），每次20 mg，每日1次口服。连续治疗3个月。

观察组在对照组的基础上给予参附汤治疗。组方：人参片30 g，附片15 g，龙骨、牡蛎、干姜、大枣各10 g，炙甘草、白芍各5 g。随症加减：虚甚者、疼痛甚者加桂枝、鸡血藤各15 g，伴血瘀者加三七粉8 g，伴痰阻者加胆南星、法半夏各10 g。水煎服，每日1 剂，早晚温服，连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 心肌损伤指标

收集患者治疗前1 d 和治疗结束后的清晨空腹静脉血，3 000 r/min 离心10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱保存，采用心肌肌钙蛋白I ELISA 试剂盒（苏械注准20162401519）、脑钠肽ELISA 试剂盒（浙食药监械20142400243，杭州浙大迪讯生物基因工程有限公司）、磷酸激酶同工酶ELISA试剂盒（苏械注准20162401522）和肌红蛋白ELISA试剂盒（苏械注准20162401522）分别检测血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠肽（BNP）、磷酸激酶同工酶（CK－MB）和肌红蛋白（Mb）水平。所用试剂盒均购自基蛋生物科技股份有限公司。

1.6.2 心功能指标

采用迈瑞DC－N3S 彩色多普勒超声系统（南京贝登医疗股份有限公司）检测患者左室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期容积（LVESV）和左室舒张末期容积（LVEDV）。

1.6.3 血清IL－10、BNP水平

采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测患者治疗前后血清IL－10、BNP水平，所用试剂盒均购自武汉菲恩生物科技有限公司。

1.6.4 微循环指标

采用飞利浦EPIQ5 智能超声诊断系统（荷兰飞利浦公司）检测两组患者治疗前后冠状动脉的远端压力、平均传导时间与主动脉压力，并计算得到微循环抵抗指数（IMR）和冠状动脉血流储备指数（CFR）。

1.7 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［10］评定。显效：治疗后患者临床症状基本消失，心电图恢复正常，Killip 分级提高2 级以上；有效：治疗后患者临床症状部分消失，Killip 分级提高1 级；无效：治疗后患者的临床症状无变化或加重，Killip分级无改善。

1.8 不良反应

统计两组患者治疗期间恶心呕吐、腹痛、皮疹等不良反应的发生情况。

1.9 统计学方法

采用SPSS 18.0处理数据，计数资料用［例（%）］表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量数据用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组的总有效率为92.16%（47/51），显著高于对照组总有效率76.47%（39/51），差异具有统计学意义（χ2=4.744，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 两组患者治疗前后心肌损伤情况比较

治疗前，两组患者cTnI、CK－MB、Mb比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者cTnI、CK－MB、Mb 均低于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后心肌损伤情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后心肌损伤情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。

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2.3 两组患者治疗前后心功能比较

治疗前，两组患者LVEF、LVESV、LVEDV 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组LVEF 高于治疗前（P＜0.05），LVESV、LVEDV 低于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能比较（±s）

表3 两组患者治疗前后心功能比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。

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2.4 两组患者治疗前后血清IL－10、BNP水平比较

治疗前，两组患者血清IL－10、BNP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组IL－10水平高于治疗前（P＜0.05），BNP 水平低于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清IL-10、BNP水平比较（±s）

表4 两组患者治疗前后血清IL-10、BNP水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数51 51 IL－10（pg/mL）治疗前15.49±4.52 14.67±4.09 0.961 0.339治疗后36.72±7.85*31.34±7.56 3.525 0.001 BNP（pg/mL）治疗前215.28±36.74 223.16±37.21 1.076 0.284治疗后50.43±13.52*61.07±14.96 3.781 0.000

2.5 两组患者治疗前后微循环指标比较

治疗前，两组患者IMR、CFR 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组IMR 低于治疗前（P＜0.05），CFR 高于治疗前（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后微循环指标比较（±s）

表5 两组患者治疗前后微循环指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数51 51 IMR（mm Hg×s）治疗前22.18±3.95 21.24±4.10 1.179 0.241治疗后16.56±3.24*19.12±3.68 3.729 0.000 CFR治疗前1.53±0.29 1.57±0.32 0.661 0.510治疗后2.34±0.46*1.92±0.39 4.974 0.000

2.6 两组患者不良反应比较

观察组不良反应发生率为7.32%，对照组不良反应发生率为4.27%，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者不良反应比较［n（%）］

3 讨论

AMI 是中老年人的常见疾病，具有起病急、发展快、并发症多、病死率高等特点［11］。PCI 是目前AMI 首选的早期再灌注治疗策略，目的在于恢复梗死血管的血流，从而减轻心肌损伤［12］。但在临床治疗中发现，虽然许多患者开通了心外膜梗死相关血管，但是又因微血管阻塞、缺血再灌注损伤等原因不能达到有效的心肌灌注［13］。研究发现，在常规药物治疗的基础上给予中药治疗，两者可发挥协同作用，有效改善患者临床症状、减轻心肌损伤［14］。李娟霞等［15］研究证实，采用补阳还五汤加味治疗可有助于提高治疗效果，改善心功能。李建杰［16］研究发现，在常规抗血小板治疗联合中医补肺养心汤可改善AMI 患者PCI 术后心肌损伤，且安全性高。

中医学认为，AMI 的病机是本虚而标实。“虚”，主要指气虚、阴虚和阳虚；“实”，主要指由虚导致的心脉瘀阻、血瘀痰浊等。《济生方》曰：“体虚者，气郁结在胸，故为胸痹心痛”。真心痛多为久病阴阳两损之证，由于阴阳互根，因此AMI 的治疗要采取“补阴顾阳，补阳护阴”的方法，才能使阴阳平和［17］。参附汤中人参具有补肾壮阳、补脾益肺、生津止渴、宁神益智的功效；附子、生姜可回阳救逆、补火助阳、温里散寒；大枣可补脾和胃、益气生津、养阴护阴；龙骨可镇心安神、平肝潜阳；牡蛎可敛阴潜阳、止汗涩精；炙甘草可补脾益气、清热解毒；白芍可温阳祛湿、健脾胃。诸药合用，共奏回阳救逆、益气固脱、补阳护阴之功。研究发现，参附汤可能通过心肌细胞肾上腺素能信号通路、TNF 信号通路等降低炎症反应，改善心力衰竭患者心功能［18］。

cTnI 是心肌肌肉收缩的调节蛋白，临床上常用作心肌损伤的早诊断指标［19］。CK－MB 是一种心肌特异性同工酶，其在AMI、肌肉萎缩、脑血管疾病和肺部疾病等患者中都有升高［20］。Mb 是一种氧结合血红素蛋白，主要分布在心肌和骨骼肌组织中，当患者发生急性心肌损伤时，Mb 可被快速释放入血液中［21］。本研究中，观察组患者治疗后cTnI、CK－MB、Mb 水平均低于对照组，提示参附汤可有效缓解PCI 术后的心肌损伤，可能与人参皂苷可改善心肌缺血再灌注损伤，附子、干姜可恢复心肌细胞的缺血和缺氧，大枣可通过影响IL6、TNF、IGF1等靶点调控造血细胞系通路促进补血，白芍总苷可通过提高Bcl－2/Bax比值，下调Caspase－3表达进而抑制心肌凋亡有关［22－24］。BNP主要由心室肌细胞合成和分泌，表达水平可反映心室功能障碍的程度。LVEF 常用于评估心脏射血功能，LVESV、LVEDV是评估左心室收缩功能的重要指标。观察组患者治疗后LVEF 水平高于对照组，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于对照组，提示参附汤可有效改善AMI 患者的心功能，可能与人参皂苷Rg1 可通过平衡血管舒缩功能进而提高心脏功能，龙骨、牡蛎可通过促进骨髓间充质干细胞迁移和旁迁移进而促进心肌再生，炙甘草可调节心肌能量代谢有关［25－26］。

AMI患者缺血性损伤是由于蛋白质复合物的丢失和炎症因子表达的增加使心肌细胞间隙水肿，进一步压迫毛细血管和微小动脉，致使血流中断或减缓，进而导致心肌缺血［27］。本研究中，观察组患者血清IL－10水平高于对照组，这与以往的研究结果一致［28］，可能与参附汤中的附子可助阳行水，大枣可益气生津，降低机体炎症反应，进而改善患者心肌损伤有关。IMR 是反应冠状动脉微循环状态的常用指标，CFR 可反映整个冠状动脉系统对机体代谢需求的调节能力［29］。治疗后观察组IMR低于对照组，CFR高于对照组，表明参附汤可通过降低冠状动脉血流阻力，改善心肌血供，进而改善心肌损伤。两组患者总不良反应率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在常规药物治疗的基础上联合参附汤治疗不会增加不良反应发生率，其安全性较好。

综上所述，参附汤治疗PCI 术后急性心肌梗死患者疗效较好，能够通过降低冠状动脉血流阻力、改善心肌血供、降低炎症反应，进而改善患者心肌损伤情况和心功能，且安全性较好。