单侧腹股沟斜疝完全剥离疝囊术和横断疝囊术治疗的效果观察

曹羽，龚航军，韩刚，张云，张言言，张旭

腹股沟疝有斜疝、直疝之分，前者在腹外疝中占75%～90%，其治疗以手术修补最为有效[1-2]。目前腹腔镜修补术因其微创、快速恢复等特点，在临床上应用较多，其中腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)具有创伤小、复发风险小等特点[3-5]，受到医师的青睐。但值得注意的是，TAPP治疗腹股沟斜疝的关键在于术中疝囊处理，是完全剥离还是横断处理仍存在一定的争议[6-7]。术后疼痛轻、恢复快是评价手术疗效好的有效指标，而氧化应激与机体恢复密切相关[8]。本研究对TAPP术中行完全剥离与横断疝囊的110例单侧腹股沟斜疝患者相关资料进行回顾性分析，从手术相关指标、术后疼痛、氧化应激指标方面进行对比，可以为TAPP术中疝囊处理选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，回顾性收集2019年1月至2020年1月我院接受TAPP治疗的110例腹股沟斜疝患者临床资料，依据不同疝囊处理方式，其中横断疝囊62例，设为横断组，完全剥离疝囊48例，设为剥离组。横断组中男50例，女12例；年龄20～68岁，平均年龄(46.02±6.38)岁；体质量指数20～26，平均(23.80±1.82)kg/m2；右侧35例，左侧27例。剥离组中男40例，女8例；年龄21～70岁，平均年龄(46.25±7.03)岁；体质量指数20～27，平均(24.00±1.85)kg/m2；右侧26例，左侧22例。两组一般资料相匹配，有可比性(P均>0.05)。

纳入标准：①性别不限，成人；②均经临床确诊为单侧斜疝，且为Ⅲ型疝；③入院心电图等常规检查正常，能耐受且签署手术同意书者；④同一组医师操作；⑤术后均随访6个月，相关资料齐全。排除标准：①有下腹手术史；②合并股疝等其他部位疝、腹腔内感染者；③伴有严重脏器创伤、内科疾病；④凝血异常、精神障碍；⑤慢性疼痛者。

1.2 方法

两组患者均行TAPP治疗，全麻，平卧位，消毒会阴，留置尿管，以脐下缘作为切口，食指分离到腹直肌后鞘，将后鞘腹膜前间隙最大限度分离，Trocar插入。横断组患者在斜疝内环口头侧1～2 cm进行横断疝囊(图1)，且让精索腹壁化到内环头侧6 cm处(图2)，于疝囊横断近端缝合封闭，对远端疝囊中的积液处理后旷置之，即不予以缝合(核对语句)。剥离组患者顺着斜疝内环上源将腹膜提起且剪开，对Bogros间隙有利，精索腹壁化到内环头侧6 cm处，让疝囊彻底游离且将其套回机体腹腔。9 cm×15 cm补片(COVIDIENTM生产)(图3)对耻骨肌孔、缺损覆盖，螺旋钉固牢后气腹解除，腹膜窗口缝合(图4)，覆盖1张防黏膜以预防术后肠粘连。

图1 疝囊横断游离;图2 精索腹壁化;图3 补片放置;图4 腹膜缝合

1.3 观察指标

收集记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、术后并发症(包括血清肿、切口感染、神经感觉异常)发生情况。

术后1 d、3 d下放视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[9]评价两组患者疼痛情况，0～10分，分数越高越痛。

术前1 d、术后3 d采集两组患者外周血5 mL，血清分离后均通过酶联免疫吸附法测定总抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、β-内啡肽(β-endorphin，β-EP)、皮质醇(cortisol，Cro)等指标，试剂盒购自上海研谨生物科技有限公司。

两组患者术后6个月均获访，通过彩色多普勒超声评价复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标比较

横断组手术时间、住院时间均明显短于剥离组，术中出血量少于且术后下床活动时间早于剥离组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 VAS评分比较

横断组术后1 d、术后3 d VAS评分均明显低于剥离组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后VAS评分对比分)

2.3 氧化应激相关指标比较

术前，两组血清TAC、MDA、β-EP、Cro水平对比无明显差异(P>0.05)；术后，两组血清TAC水平均下降，MDA、β-EP、Cro水平均上升(P<0.05)；横断组术后血清TAC水平高于剥离组，MDA、β-EP、Cro水平均低于剥离组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后血清氧化应激相关指标对比

2.4 并发症情况

横断组术后并发症发生率明显低于剥离组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率对比 [n(%)]

2.5 随访情况

两组患者术后6个月均末复发。

3 讨论

TAPP选择腹腔作为手术入路，操作便捷，视野较广，创伤小，术后恢复快，已成为腹股沟疝治疗的重要手段[10-12]。TAPP关键在于疝囊如何处理，特别是Ⅲ型，疝囊处理优劣直接影响手术效果、患者预后[13-14]。

临床上TAPP术中疝囊主要有完全剥离、横断处理等多种方式[15-16]，本研究显示相比完全剥离，横断处理患者手术时间、住院时间均显著短，术中出血量显著少，术后能更早下床活动，与王隽等[17]结果基本一致。分析其原因：文中对象为Ⅲ型腹股沟斜疝，此类患者疝囊和精索接触面积较大，粘连明显且所在位置深，腹股沟管内进行暴露存在一定的难度，进而延长疝囊剥离时间，增大创伤，增加精索血管损伤风险[18]，这也是术后血清肿、神经感觉异常发生的原因之一。而横断处理无需将组织剥离，操作简单，进而手术时间较短，且术中能保护精索血管不被伤害[19]。本研究可见横断处理相比完全剥离术后1 d、3 d疼痛明显轻，这可能与完全剥离创伤较大，横断处理不剥离组织有关。血清肿属于TAPP术后常见并发症，其发生率2%至18%不等，通常于术后3个月能自行吸收[20-21]。有研究表明血清肿发生与疝囊直径、手术时间等有关，疝囊大时其颈肩结构相对模糊，增加精索腹壁化难度，纤维渗出明显，增加血清肿发生风险[22-23]。本研究显示相比完全剥离，横断处理患者术后血清肿、神经感觉异常等并发症总发生率显著低，与成晓舟等[24]报道相符。究其原因：Ⅲ型斜疝病程一般较长，疝囊大且和附近组织粘连明显，剥离操作创伤易渗血，进而术后易出现血清肿；于内环口将疝囊横断，无需剥离，减少手术难度，缩减手术时长，极大地降低术后血清肿出现几率。同时横断处理对腹股沟管中神经操作减少，加上血清肿发生风险低，进而术后神经感觉异常发生率低。

TAPP属于有创操作，会让机体呈现代谢紊乱现象，应激反应太大会造成机体被消耗大，不利于疾病康复[25]。TAC为氧化应激指标之一，主要对总抗氧化能力反映，氧化应激过大会释放出大量氧自由基，导致患者抗氧化性减弱，TAC水平显著下降。MDA为过氧化指标，其水平表达通常与TAC相反。β-EP、Cro属于应激指标，机体受手术创伤等影响呈现应激状态，其含量显著上升。本研究显示两组术后3 d血清TAC水平均下降明显，MDA、β-EP、Cro水平上升明显。提示TAPP手术会导致机体出现氧化应激反应。但横断处理相比完全剥离疝囊手术患者术后3 d血清TAC水平更高，MDA、β-EP、Cro水平更低。提示横断处理对腹股沟疝患者的氧化应激反应相对完全剥离小。这可能与横断处理疝囊手术创伤更小、术中出血量更少、术后血清肿发生率低等有关。此外，研究显示两组术后随访6个月内均无复发，表明TAPP不论是横断处理还是剥离复发率均低。由于本研究为回顾性分析，未涉及到其他类型腹股沟疝，加上随访时间短，关于TAPP术中疝囊不同处理方式对其他类型腹股沟疝的影响及远期随访情况有待日后通过前瞻性研究进一步分析。

综上所述，TAPP术中疝囊处理采取完全剥离与横断处理均有效，复发风险低，但横断疝囊相比完全剥离疝囊更微创，具有手术时间更短、术后恢复更快、并发症少、对氧化应激反应的影响小等优点，临床可优先选择它。