全飞秒激光辅助角膜异体基质透镜植入联合角膜胶原交联术治疗圆锥角膜1例

孙西宇 申笛 才俊 张长宁 韦伟

作者单位：西安市第一医院眼科 陕西省眼科研究所 陕西省眼科学重点实验室 陕西省眼科疾病临床医学研究中心 西北大学附属第一医院眼科，西安 710002

患者，女，30岁，因“双眼视力下降1年”就诊于西安市第一医院眼科门诊。患者于1 年前无明显诱因发现双眼视力下降，配镜矫正视力不佳，来我院就诊，诊断为双眼圆锥角膜。入院眼科检查示：右眼裸眼视力（UCVA）0.02，左眼0.06；右眼眼压测量不出，左眼为11 mmHg（l mmHg=0.133 kPa）；小瞳验光为右眼影动不清，左眼-6.25 DS/-3.50 DC×135=0.4。裂隙灯显微镜检查示：双眼结膜无充血，右眼角膜基质浅层瘢痕，左眼角膜透明，双眼角膜Munson征（+），Vogt条纹（-），Fleischer环（-）。Sirius三维眼前节分析检查示：右眼角膜平坦子午线曲率（Flattest meridian keratometry，K1）为55.26 D，陡峭子午线曲率（Steepest meridian keratometry，K2）为64.80 D，平均K值为59.65 D，角膜最薄点厚度（Thinnest corneal thickness，TCT）为369 μm；左眼角膜K1为45.21 D，K2为46.20 D，平均K值为45.70 D，TCT为466 μm。拟行左眼角膜胶原交联（Corneal collagen cross-linking，CXL）手术治疗，择期行右眼角膜移植手术治疗。患者于2019 年9 月行左眼跨上皮快速角膜胶原交联术（Accelerated trans-epithelial corneal collagen crosslinking，ATE-CXL）治疗，手术顺利，术后3 个月左眼UCVA由0.02提高至0.12，小瞳验光显示为-4.50 DS/-3.50 DC×140=0.8，并验配RGPCL矫正。复查右眼角膜地形图示：K1为58.25 D，K2为64.71 D，平均K值为61.31 D，TCT为352 μm。因患者不接受右眼角膜移植方案，经充分术前沟通后，拟行右眼角膜基质透镜植入联合角膜胶原交联术。经西安市第一医院伦理委员会批准，患者在治疗前被告知手术风险及相关并发症并签订知情同意书后于2020年1 月行右眼角膜基质透镜植入联合CXL。患者平躺位，奥布卡因滴眼液点眼表面麻醉，采用VisuMax飞秒激光设备（德国Zeiss公司）进行飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）手术设计制作角膜基质囊袋，设计参数为：激光切割能量均为28，透镜帽直径7.5 mm，厚度105 μm，边切口宽度200°，边切位置270°（角膜正下方），边切宽度13.09 mm（见图1A）。分离角膜基质后，采用核黄素VibeX Xtra（美国Avedro公司）同时浸泡角膜层间以及待植入的同种异体角膜基质透镜10 min。供体基质透镜来自同日行SMILE的近视患者，透镜厚度为116 μm，直径6.5 mm。将基质透镜植入患者角膜层间，铺平角膜基质透镜以及角膜帽（见图1B）。采用KXL角膜交联仪（美国Avedro公司），调整紫外线发射头位置，红色十字光标对准角膜中心开始紫外线照射4 min，波长为370 nm，照射强度45 mW/cm，照射形式为脉冲式照射（1 s亮，1 s暗），总能量为5.4 J/cm。术毕平衡盐溶液（Balanced salt solution，BSS）冲洗层间，复位角膜帽，盖上角膜绷带镜。裂隙灯显微镜检查角膜层间无异物，基质透镜平复无移位（见图1C）。术后4 d复诊，裂隙灯显微镜检查示：右眼角膜帽复位良好，绷带镜在位，角膜基质及透镜轻度水肿。摘除角膜绷带镜，复查角膜地形图示：K1 67.57 D，K2 63.34 D，平均K值65.39 D，TCT 461 μm，角膜最薄厚度较术前增加，厚度差异性较术前减小（见图2）。之后给予氟米龙滴眼液点眼3周，每天4次，每周递减1次；左氧氟沙星滴眼液点眼每天4次，持续1周；玻璃酸钠滴眼液点眼每天4次，持续1个月。由于新型冠状病毒疫情期间，患者无法遵医嘱随访，本中心进行术后6个月电话随访，得知患者右眼UCVA0.02，小瞳验光-19.00 DS=0.8，并配戴RGPCL矫正视力，对术后效果表示满意。术前高分辨前节OCT可见患者角膜不规则变薄，术后1 年复查前节OCT可见角膜基质透镜透明、定位居中（见图3）；复查角膜地形图示：K1 62.44 D，K2 64.04 D，平均K值63.23 D，TCT为460 μm（见图4）。

图1.角膜基质透镜植入联合角膜胶原交联过程图A：角膜基质囊袋制作示意图，边切口宽度200°，边切位置270°；B：将核黄素浸泡过的异体角膜基质透镜植入囊袋内；C：异体角膜基质透镜轻度水肿，无移位（箭头所示为异体透镜）Figure 1.The process of stromal lenticular implantation combined with corneal collagen cross-linking.A:Producing a stromal pocket:200°side-cut width，270°side-cut position;B:The lenticule was implanted into the stromal pocket after being soaked in riboflavin;C:Allogeneic lenticule was in slightly edema with good fixation.

图2.右眼圆锥角膜患者异体基质透镜植入术前与术后4 d角膜厚度图对比A：右眼术前末次角膜地形图；B：右眼术后4 d角膜地形图Figure 2.Corneal thickness map in the right eye of the patient with keratoconus before and 4 days after inyastromal lenticular implantation surgery.A:The last corneal topography in the right eye before surgery;B:Corneal topography in the right eye 4 days after surgery.

图3.右眼圆锥角膜患者异体基质透镜植入术前及术后1年眼前节OCT检查情况A：术前；B：术后1年Figure 3.Anterior segment optical coherence tomography(AS-OCT) in the right eye of the patient with keratoconus before and 1 year after inyastromal lenticular implantation surgery.A:Before surgery;B:1 year after surgery.

图4.右眼圆锥角膜患者异体基质透镜植入术后1年角膜地形图Figure 4.Corneal topography in the right eye of the patient with keratoconus 1 year after inyastromal lenticular implantation surgery.

讨论：

圆锥角膜的治疗包括框架眼镜、角膜接触镜以及角膜移植术等，但是以上方法均不能改变其自然病程。目前专家共识中指出能阻止病情进展的方法是CXL。CXL是应用核黄素在紫外光A作用下，诱导相邻的角膜胶原纤维发生化学交联反应，通过增强胶原纤维之间的共价连接而增强角膜机械强度和生物力学，从而能够在一定程度上延缓圆锥角膜的疾病进展。但其受限于角膜基质厚度，原则上CXL的适应证要求角膜厚度在400 μm以上，如小于400 μm的角膜行CXL治疗存在紫外线损伤角膜内皮和晶状体的风险，所以薄角膜患者的CXL的应用受到了限制，晚期圆锥角膜患者仍然无法避免角膜移植手术治疗的结局。本病例患者左眼行CXL术后取得了较好的临床疗效，但右眼受限于角膜厚度不足400 μm且发生了角膜进一步变薄，不满足行CXL的条件。考虑到角膜移植手术的供体材料相对紧缺、手术损伤相对较大，因此，患者右眼行异体角膜基质透镜的手术目的主要为增加角膜厚度、降低紫外线损伤角膜内皮的风险，同时联合CXL稳定角膜生物力学特性，从而为延缓角膜移植手术争取时间。

随着SMILE在中国广泛开展，术中会产生大量的角膜基质透镜，这些透镜却无法被利用而被丢弃。因此角膜基质透镜的再利用，如角膜基质透镜植入，成为近年来的研究热点。目前，已有研究报道了应用角膜基质透镜植入治疗准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)术后角膜扩张的安全性及有效性，但是应用角膜基质透镜植入治疗原发性圆锥角膜的报道相对较少。早期的角膜基质透镜植入术采用机械板层角膜刀或飞秒激光制作角膜瓣，将角膜基质透镜植入基质床后复位角膜瓣，但是术后易出现角膜瓣回缩、透镜移位等并发症。随着SMILE日益发展成熟，术者可采用飞秒激光制作角膜基质囊袋，使植入的基质透镜定位更加稳固。考虑到制作小切口囊袋可能导致植入的透镜发生卷曲并且在基质层展平困难，本例患者采取角膜下方“半囊袋”的大切口，以减少术中操作导致的炎性反应。有研究者认为选择100 μm深度制作角膜帽可以达到最佳角膜前部基质叠加效果，并且是CXL透过囊袋达到最佳胶原交联效果的最佳深度。考虑到手术安全性，本例患者选择105 μm深度制作角膜帽。CXL虽然能改善角膜生物力学特性，但是不能直接改善患者的屈光状态。因此，CXL联合角膜基质透镜植入可以增加角膜厚度，改变部分角膜屈光力，甚至可延缓或避免后期角膜移植术治疗，也同时为后期适配RGPCL或者角膜屈光手术进行屈光重建提供基础。

圆锥角膜可导致严重角膜形态不规则，且验光及RGPCL的验配都比较困难。本研究考虑到薄角膜圆锥角膜患者的手术安全性，选择了近视屈光度较大、预测基质透镜较厚的近视手术患者作为透镜供体。角膜基质透镜植入联合胶原交联手术后，角膜厚度以及角膜屈光力均较术前增加，虽然可阻止或延缓圆锥角膜的病情进展，但无法提高患者视力，待术后3～6个月屈光状态稳定后，需要进行术后屈光重建。本例患者术后4 d可观察到角膜曲率增加，术后1年有所下降，分析原因可能与早期角膜基质透镜轻度水肿有关。术后1 年的角膜地形图及前节OCT结果提示患者角膜厚度及透镜形态均较稳定，角膜规则性较术前明显改善。本例患者术后随访观察发现虽然角膜曲率变陡，但是规则性更好，患者RGP配适成功并且耐受良好，取得了满意的术后视觉效果。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

孙西宇：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。申笛：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。才俊：收集数据，参与技术支持。张长宁：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修。韦伟：参与研究指导与技术支持