围手术期慢病患者停药管理现状及临床医师认知倾向研究

曾露 桂玲 张文婷 王璐 魏安华

随着现代化医疗技术的不断发展，全球手术数量逐步增长[1]，随着我国逐渐步入老龄化社会，心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发病率不断上升，越来越多的患者在接受外科手术时，需同时使用多种慢病维持治疗药物[2]，如抗凝及抗血小板、激素类、免疫调节剂、降压、降脂和降糖等药物，可能会导致围术期凝血功能异常、体内激素水平失衡或与手术用药发生相互作用及不良反应，不利于患者围术期的治疗安全及术后康复。有研究表明，服用与手术无关药物的患者手术风险增加了2.7倍，且术后出现并发症比例升高[3]。一项前瞻性研究发现约20例围术期用药会导致1例用药错误（ME）和/或药物不良事件（ADE），且超过三分之一的ME导致ADE[4]。围术期的多药治疗和不合理用药均会增加ADE的风险[5]。另一方面，停用长期慢病管理药物具有导致患者慢性疾病控制失衡的风险，因此如何综合评估患者术前用药方案，开展药物重整，判断患者用药风险来源并进行围术期用药管理对慢病患者尤为重要。

目前，有一部分国家[6]发布了围术期药物管理指南，我国也有部分临床科室制定了相应疾病状态下的围术期用药指南[7，8]。围术期的加速康复外科（ERAS）是目前医药专业关注的重点，因此，探讨与制定更为全面的慢病用药围术期用药规范有利于临床ERAS的管理。本研究旨在了解一线临床医生对慢病患者围术期停药管理的现状、认知水平和知识掌握情况，为进一步建立围术期重点管理药物目录及标准化停药策略提供依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源 针对湖北省某三甲公立综合医院设计线上匿名问卷，调查一线临床医师对围术期慢病患者用药认知并进行用药知识考查。同时，回顾性分析2021年1～3月需要手术的慢病患者抗栓药物用药现状。

1.2 方法 问卷调研参考围术期用药相关指南或共识、药典和常用慢病药物说明书，设计“慢病患者围术期调查问卷”，对调查对象进行不记名调查。问卷内容包括三部分，一是问卷对象工作科室和职称等基本信息，二是围术期慢病用药理论认知调研，三是对调查对象相关用药知识的考核。基本情况调查内容设为单选题，对于用药理论认知和知识考核内容，设为不定项选择题。问卷线上发放，共收到有效问卷回复50份。

回顾性病例分析纳入标准为2021年1～3月所有手术患者，同时合并术前长期使用抗栓药物的慢性疾病。收集录入患者姓名、性别、年龄、病历号、慢病类型、手术名称及时间、抗栓药物名称及用法用量、术前是否停药、术前停药/术后启用时间、围术期是否发生药物不良事件等，最终共纳入病例101例。

2 结果

2.1 基本信息 临床医师科室来源主要包括肝胆外科、骨外科、创伤外科、心内科、血液内科等17个科室，共50名，其中中级职称占比46%（23名），高级职称占比38%（19名），初级及以下职称占比16%（8名），学历本科及以上100%，工作10年以上的医师占44%。

2.2 临床医师对慢病患者围术期停药管理的态度倾向和基本认知 临床医师对慢病患者围术期停药管理的态度倾向和基本认知的结果见表1，首先是了解临床医生考虑慢病药物是否停药对手术安全的影响程度，大部分医生认为部分药物有影响或影响很大。问卷调研临床医生对于慢病患者术前是否停药的依据，选择最多的是参考文献与指南（90.0%）。医生对于术前停药时间长短的依据来源主要侧重于消除半衰期（90.0%）。医生对于术后恢复既往用药时机的依据考虑与术前停药较一致，以参考文献与指南（88.0%）为主。慢病患者持续用药的风险来源医生考虑面较广，药物不良反应、药物相互作用、药物的药效学和药动学、患者个体特征、手术部位和手术时长，选择率均在60.0%以上。问卷还调研慢病患者围术期持续用药可能造成的影响，考虑最多的是出血风险增加（78.0%）。医生对临床实际工作中围术期需要停用的药物类别，重点关注的是抗凝及抗血小板药物（90%），其次为激素类药物（44%），见图1。

图1 临床医生关注的术前需要停用药物类别

2.3 临床医生围术期用药知识掌握情况 临床医生对不同药物围术期用药知识的考察结果见表2，结果显示，临床医生对围术期用药的理论知识掌握总体情况不佳。术前停药时机考核中正确率最高的是抗凝及抗血小板药物类（50.0%），这也与医生重点关注的药物类型一致，影响术前停药因素知识点中，药物相互作用、药物不良反应及药效药动学知识的正确率分别为68.0%，44.0%和36.0%。

2.4 围术期抗栓药物停用/启用情况 慢病患者围术期抗栓药物停用及启用策略的回顾性分析结果见表3，结果显示医嘱合理率仅为20.0%或25.0%，使用口服抗凝药入组患者较少，但术前未停药比例较高，会明显增加出血事件的发生风险。使用抗血小板药物的患者术前药物停用时机和术后启用问题为目前临床易忽略的共性问题。

表1 临床医生对慢病患者围术期停药管理的基本认知[n （%）]

表2 临床医师围手术期用药理论考核正确率（%）

表3 围术期抗栓药物停用/启用问题情况[n（%）]

3 讨论

慢病患者围术期需综合评估药物停用、启用时机、药物疗效，并进行不良反应监测等，通过最佳停药及恢复时机或替代药物桥接时间，避免部分慢病治疗药物对手术操作及术后恢复治疗的影响，同时降低慢病治疗中断的潜在风险。

本次问卷调研显示，临床医生对围术期停药的重视程度不足，尤其是资历较低的医生。而临床医生对于围术期评估术前是否需要停药及术后恢复用药时机的依据来源较明确，但对判断术前停药时间长短的依据不清晰，易造成临床工作中各类药物停药管理混乱，增加患者治疗风险。同时，医生对各类慢病治疗药物的围术期用药风险来源认知不全面，结果显示，大部分临床医师对患者个体特征和手术部位及时长的影响关注不够。前文提到，78%的临床医生认为仅部分药物对围术期有影响，调研显示关注点主要集中在抗凝及抗血小板药物，对其他药物重视度低，如抗微生物药物、抗肿瘤药物等，表明医生对于药物对手术影响的作用范围认知较窄，影响围术期用药判断，容易造成医疗事故，引起医疗纠纷，同时针对目前有明确指南依据的，且医生关注度最高的抗栓药物围术期停药管理现状的回顾性分析表明，抗栓药物的围术期应用情况合理度不足。同时，相关理论考核中，调查问卷总体的正确率不超过50%，医生围术期用药知识掌握不足，这也与目前国内外围术期药物管理指南依据较缺乏有关。

目前国内外对于围术期用药管理十分关注，但仍缺乏较全面的指南或共识。关于围术期抗凝及抗血小板药物的应用指南和共识较为集中[9～12]，对不同手术风险及不同抗凝及抗血小板药物的停药和术后启用时间以及桥接药物方案均有规范，这也可能为目前医生对此类药物围术期应用重视和知识掌握较多的原因。合并心血管疾病患者的围术期用药相关指导方针和建议亦有发布[13]。但大多数合并慢病情况仅有文献报道。如长期使用类固醇激素治疗的患者，围术期为预防肾上腺危象，建议根据疾病的严重程度及患者既往服用激素日剂量调整围术期剂量[14]。硬皮病患者使用环磷酰胺可导致围术期药物相关性心肌病，使用磷酸二酯酶-5抑制剂有围术期引发缺血性视神经病变、双心室收缩功能降低、脑静脉血栓形成等风险[15]。长期治疗肺部疾病的药物可减缓疾病的进展和减少急性加重的发生，例如吸入性抗胆碱药在围术期持续使用可减少患者气道分泌物，有利于术后恢复[16]。各类慢性疾病长期维持药物的围术期用药管理仍需归纳整合，以提高临床医生知晓度。

本研究存在一定的局限性：调查对象主要局限于某医疗机构的一线临床医生及病例，调研人数及病例数有限，因此结果的代表性有待确认。但通过此次调研分析，提示该医疗机构需进一步加强慢病患者围术期停药管理相关工作，可通过循证医学/药学手段，建立慢病药物围术期重点药物目录及管理规范，减少围术期药物相关风险，保障患者的用药安全。