CT引导脉冲射频与地塞米松注射治疗关节突关节源性下腰痛的疗效比较

陈丞 赵江峰 沈海燕 徐小青

慢性下腰痛是导致腰椎活动障碍的主要原因之一[1]。腰椎间盘、关节突关节和骶髂关节的病变均是持续性下腰痛的主要病因[2]。由关节突关节起源的下腰痛患病率为15%～45%[3]。腰椎关节突关节的反复无菌性炎症反应和机械应力可诱发骨关节炎，随后导致关节囊发炎和拉伸，从而导致轴性下腰痛的发生[4]。对于关节突关节病变导致的下腰痛常用的治疗方法是关节突关节腔内注射皮质类固醇类药物及脊神经内侧支阻滞或者射频[5]。但这些治疗的疗效水平是中等的[6]。此外，皮质类固醇会产生不良反应，所以并不是所有患者均可以接受皮质类固醇治疗[7]。而作为替代方案，脊神经内侧支的射频消融术也常用于治疗下腰痛[8]。传统的持续射频（Continuous radiofrequency , CRF）主要通过射频针尖产生高温从而达到靶组织精确消融的目的[9]。与CRF不同，脉冲射频（Pulsed radiofrequency , PRF）主要是将靶神经和组织暴露在电场中[10]。虽然脉冲射频的机制还不清楚，但脉冲射频产生的电场可以改变疼痛转导信号，并选择性地损伤小的无髓纤维（C-纤维）[11]。脉冲射频可应用于各种类型的疼痛，包括神经病理性痛、关节痛和肌筋膜痛[12]。脊神经内侧支脉冲射频刺激对控制关节突关节疼痛有积极作用,在关节间隙放置针电极后的脉冲射频刺激可以有效地减轻顽固性关节疼痛[12]。然而，关于关节突关节间隙内脉冲射频刺激对关节突关节疼痛的控制效果尚不清楚。本研究观察关节突关节腔内注射地塞米松和脉冲射频治疗关节突关节源性下腰痛的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2018年2月～2021年2月我院收治的关节突关节源性下腰痛患者90例。采用计算机随机数字表法分为两组，脉冲射频组45例，采用CT引导下关节突关节间隙的脉冲射频刺激；地塞米松组45例，接受关节突关节腔内注射地塞米松。根据体格检查（局部压痛部位）和关节退行性病变（关节突关节骨赘、骨硬化症或关节积液）的X线或MRI图像，选择致痛的腰椎关节突关节。纳入标准：超过6个月的轴性下腰痛病史且VAS评分≥4分，无腰神经根症状；年龄20～79岁；腰椎局部棘突旁压痛，伴有下腰椎过度伸展、旋转或侧弯疼痛增加；关节突关节间隙注射1%利多卡因0.5ml，VAS疼痛评分缓解≥50%；物理治疗和药物治疗无效。排除标准：椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱不稳、凝血障碍、风湿性疾病及有精神类疾病不能配合完成研究者。本研究经我院伦理审查委员会批准，所有受试者在研究前均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 关节突关节脉冲射频 通过背侧入路，患者俯卧于CT治疗床，在下腹部下方放置一个软垫以拉直腰椎。体表放置定位栅，常规CT扫描目标腰椎关节突关节，在定位栅与目标关节突关节间隙的靶点作一最短连线为穿刺路径，连线与体表皮肤的交点为皮肤的穿刺点，在体表标识好皮肤穿刺点，穿刺点周围15cm常规碘伏消毒，铺无菌洞巾，穿刺点皮肤及皮下1%利多卡因浸润麻醉，取23G、100mm、有效尖端10mm的射频套管针，沿着描计好的穿刺路径将射频针尖置入至关节突关节腔隙内，将电极连接到套管针上，在电极尖端温度不超过42℃的条件下，脉冲射频治疗以5Hz、5ms脉冲宽度、55V持续360s，连续2个周期。

1.2.2 关节突关节地塞米松注射 穿刺及穿刺针行走路径与脉冲射频处理方法相同，在关节突关节腔内注射地塞米松10mg+0.5%利多卡因1ml混合液。

1.2.3 观察指标 疼痛强度使用疼痛VAS评分来评估，范围在0～10分，0分代表没有疼痛，10分代表可以想象到的最剧烈的疼痛。分别于治疗前，治疗后1周，治疗后1、3、6个月进行VAS评分。疼痛获得有效缓解定义为治疗后6个月VAS评分与治疗前相比下降了50%或以上。

1.3 统计学分析 使用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率或%表示。采用Mann-Whitney U检验和卡方检验比较两组的人口学数据和疼痛缓解率。采用重复测量单因素分析评价两组VAS疼痛评分的变化。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有纳入研究的患者中仅地塞米松组有2例治疗后出现不良反应：高血糖（血糖水平超过17mmol/L）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般临床特征

两组治疗后1周，治疗后1、3、6个月的VAS疼痛评分均较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。治疗后1周地塞米松组的VAS评分显著低于脉冲射频组，治疗后1个月两组间的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗后3个月和6个月，脉冲射频组的VAS疼痛评分显著低于地塞米松组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前及治疗后各时间VAS疼痛评分比较（±s，分）

表2 两组患者手术前及治疗后各时间VAS疼痛评分比较（±s，分）

分组 治疗前 治疗后1周 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月脉冲射频组 5.12±1.08 3.31±1.42 2.51±1.37 2.14±1.13 2.32±1.51地塞米松组 4.98±1.31 2.14±1.18 2.46±1.22 2.90±1.42 3.49±1.68 t 0.553 4.251 0.183 2.809 3.475 P 0.582 0.000 0.855 0.006 0.001

治疗后6个月，脉冲射频组有21例患者（46.7%）疼痛获得有效缓解，而地塞米松组仅有11例患者（24.4%）获得缓解，两组的疼痛有效缓解率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本研究主要观察了关节突关节腔内注射地塞米松及脉冲射频治疗关节突关节源性下腰痛的临床疗效，结果显示，两者均可有效缓解关节突关节源性下腰痛，脉冲射频缓解疼痛可达治疗后6个月之久，且有效缓解率显著高于注射地塞米松。

关节腔内脉冲射频如何减轻关节疼痛的机制尚不清楚。先前的研究[11]提出了一些可能的治疗机制。首先，脉冲射频刺激会在微观或亚细胞水平上对感觉伤害感受性神经轴突造成损伤。这些损伤主要在较小的主要感觉伤害性感受器（C-纤维和A-δ纤维）中发现，但很少在较大的非疼痛相关感觉纤维（A-β纤维）中发现。因此，可以认为关节腔内脉冲射频破坏了关节滑膜内的伤害性C-神经纤维的结构，而且由于骨的绝缘特性，电流可以被关节突关节的骨表面反射，并保持在骨关节间隙内传导而不减弱，因而可以破坏更多的滑膜内的伤害性C纤维结构[13]。关节突关节中的残留电流可能抑制了痛觉传入神经或游离的神经末梢（这些神经广泛支配腰椎关节突关节囊）的兴奋性。相反，放置在软组织中的脉冲射频电极所产生的电场因没有关节骨表面反射会迅速减弱，从而无法产生相应的治疗效果[13]。脉冲射频产生的电场会减少促炎或炎性细胞因子的产生，在关节腔内施加脉冲射频刺激后，血清C反应蛋白和细胞因子减少[14]。本研究结果表明关节突关节腔内脉冲射频刺激可以减轻炎症，从而减轻关节突关节源性疼痛。

腰椎关节突关节腔内注射皮质类固醇类药物是一个值得探讨的临床主题。有研究报道了腰椎关节突关节腔内注射麻部药和地塞米松取得了积极的长期疗效[15]。而Lilius等[16]报道安慰剂组和关节突关节腔内注射皮质类固醇类药物之间无显著差异。

本研究采用了严格的纳入标准，仅纳入有显著的阳性体征且诊断性阻滞呈阳性结果的患者，排除了MRI结果中有椎间盘突出、腰椎管狭窄或脊柱不稳的患者。在本研究中，关节突关节腔内注射地塞米松的疗效至少可以维持至治疗后3个月。关节腔内注射皮质类固醇类药物的理论基础是腰椎关节突关节腔内存在炎症，若关节滑膜存在炎症，其内伤害性C-纤维被激活，从而导致腰椎关节突关节痛[17]。

皮质类固醇的抗炎特性阻止了炎症介质的产生和释放，从而抑制了炎症的进程。尽管关节突关节腔内注射皮质类固醇类药物有效，但也存在副作用，包括较大的副作用，如垂体-肾上腺轴抑制、肾上腺皮质功能亢进、缺血性坏死、骨质疏松、肌病和高血糖，以及轻微的副作用，如脸红、出汗和恶心[7]。

本研究中，45例接受地塞米松注射的患者中有2例出现高血糖，而在脉冲射频组中无不良事件报告。考虑到地塞米松的各种不良反应，关节突关节腔内脉冲射频治疗关节突关节源性下腰痛可能是比较理想的治疗选择。

已有研究证实脊神经内侧支脉冲射频治疗关节突关节源性下腰痛的有效性[18]。然而到目前为止，还没有关于关节突关节腔内脉冲射频治疗关节突关节源性下腰痛的疗效研究。在实际临床操作中，定位脊神经内侧支难度比定位关节突关节难度要大，而CT引导的关节突关节腔穿刺技术更容易,手术时间也更短[19]。

综上，CT引导腰椎关节突关节腔内注射皮质类固醇类药物以及脉冲射频均可缓解关节突关节源性下腰痛，关节突关节腔内注射地塞米松近期疗效好，而脉冲射频远期疗效好，并可持续至治疗后6个月。对于关节突关节源性下腰痛患者，尤其对于有使用皮质类固醇风险的患者，关节突关节腔内脉冲射频是一种有效的临床治疗方案。