超声引导下不同区域神经阻滞在胸腔镜肺癌切除手术中的效果比较

赵赢 李蓉 潘鹏 张代玲 晋维林

近年我国肺癌的发病率不断上升，外科手术仍是主要的治疗手段。与传统开胸手术相比，胸腔镜因创伤小、肺功能损伤轻、恢复快而被临床广泛应用[1]。但其术后早期疼痛剧烈，与开胸手术类似[2]。若镇痛不完善，可致患者咳嗽咳痰无力、呼吸受限、严重者可致肺不张或肺炎，甚至继发呼吸衰竭[3]。术后急性疼痛控制不佳也可增加开胸术后慢性疼痛（CPP）的发生率，影响患者生活质量[4]。多项研究证实，区域麻醉是快速康复理念下多模式镇痛的重要组成部分[5，6]。随着超声医学的进步，越来越多的超声引导下区域神经阻滞方法被用于胸腔镜肺癌的围术期镇痛。超声引导下胸椎旁神经阻滞（Thoracic paravertebral block，TPVB）可为胸腔镜肺癌手术提供有效的镇痛效果，曾被临床广泛应用，但其操作复杂，并发症严重。近年多项研究示[7，8]，超声引导下竖脊肌平面阻滞（Erector spinae plane block，ESPB）用于胸腔镜术后镇痛效果好，对循环和呼吸影响小，并发症少。目前前锯肌平面阻滞（Serratus anterior plane block，SAPB）也应用于胸腔镜的术后镇痛，但临床对于三者的应用对比鲜少报道。本研究采用随机对照试验，就超声引导下TPVB、ESPB和SAPB用于胸腔镜肺癌手术进行研究，为推广普及和规范应用该项技术提供临床参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。选择2017年6月～2021年4月行2孔操作的胸腔镜肺癌切除手术的患者，性别不限，年龄16～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：既往存在神经、精神系统疾病史；严重心脑血管疾患；胸廓或脊柱严重畸形者；凝血功能障碍；穿刺部位感染；局麻药过敏史者；认知功能障碍无法配合评估者。退出标准：阻滞失败；中转开胸；出现严重不良事件或需二次手术者；随访缺失者。

所有患者按随机分配原则分为3组：胸椎旁神经阻滞组（TPVB组）、竖脊肌平面阻滞组（ESPB组）和前锯肌平面阻滞组（SAPB组）。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后监测BP、SpO2、ECG和BIS，开放右颈内静脉通道，非手术侧桡动脉置管测压，静滴林格氏液。3组患者均采用0.4%罗哌卡因120mg在麻醉诱导前30min行超声引导下区域神经阻滞。①TPVB组患者取侧卧位。高频线阵探头作旁矢状切面扫描，定位至T5胸椎旁间隙。超声图像上可见到横突、肋横突韧带和胸膜。平面内从外侧进针，将针尖置于胸椎旁间隙，避开胸膜，分次缓慢注入局麻药，可见胸膜向前侧推移。②ESPB组患者取俯卧位。高频线阵探头纵向矢状位扫描T5棘突，外移至后正中线旁开3cm。超声图像由上至下可见斜方肌、大菱形肌、竖脊肌及横突。平面内从头端向尾端进针，当针尖到达竖脊肌和横突之间，回抽无异常后注入局麻药，可见横突和竖脊肌被局麻药分离。③SAPB组患者取侧卧位。高频线阵探头纵向放置于腋中线第5肋水平。超声图像上可见浅层的背阔肌和深面的前锯肌。平面内由上至下进针，当针尖穿过前锯肌到达肋骨表面（深层 SAPB），回抽无血、气后注入局麻药。所有患者穿刺完成后30min，采用针刺法每隔5min检测麻醉平面，如30min内肩胛线至正中线范围内T1～T12任何节段内无感觉减退，剔除出组。

麻醉诱导顺序：芬太尼4μg/kg，异丙酚1.5～2.0mg/kg，司可林100mg，60s后行双腔支气管插管，纤支镜定位，单肺容量控制通气，根据具体情况调节VT、RR，维持PETCO235～45mmHg。插管完成后给予顺阿曲库铵0.2mg/kg，术中持续泵入瑞芬太尼、丙泊酚，根据需要调节其输注速率，并间断给予顺阿曲库铵，维持BIS 40～60，同时维持术中MAP或HR波动幅度＜基础值的20%。关胸时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注，拔除气管导管将患者送入麻醉恢复室。

术后PCIA配方为：芬太尼16μg/kg+托烷司琼10mg+生理盐水至100ml。PCIA参数设置：负荷剂量5ml，背景剂量2.0ml/h，2ml/次，锁定时间15min。若PHPS评分＞3分，先后按压PCIA泵2次，若PHPS评分仍未改善，则静滴曲马多100mg进行补救，累计剂量≤500mg/d，维持PHPS评分≤3分。

1.3 观察指标 记录3组患者神经阻滞操作时间、一次穿刺成功率、神经阻滞相关并发症的发生率和阻滞镇痛维持时间；记录3组患者术中瑞芬太尼的消耗量、术后24h PCIA芬太尼消耗量、PCA有效按压次数及补救镇痛例数；比较3组患者术后2、4、8、12、24h的Prince-Henry疼痛评分（0分：咳嗽时无痛，1分：咳嗽时疼痛而深呼吸时无痛，2分：深呼吸时疼痛而休息时无痛，3分：休息时轻微疼痛，4分：休息时剧烈疼痛）；比较3组患者术后恶心呕吐（PONV）和呼吸困难发生情况、首次排气时间、首次下床活动时间、拔管时间和术后住院时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究最初纳入100例患者，其中1例不配合研究，2例术中中转开胸，1例术后失访而排除本研究，其余96例分为3组，每组32例，其中TPVB组1例患者因阻滞失败剔除出组，ESPB组4例阻滞平面未达腋中线而剔除出组。最终TPVB组31例、ESPB组28例和SAPB组32例。

2.1 3组患者一般情况的比较 3组患者年龄、体重、ASA分级等一般情况各组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3组患者阻滞相关情况比较 ESPB组和SAPB组患者的阻滞操作时间明显短于TPVB组，一次穿刺成功率明显高于TPVB组（P＜0.05），并发症发生率低于TPVB组（P＜0.05）；TPVB组和SAPB组患者的阻滞镇痛维持时间明显长于ESPB组（P＜0.05），见表2。

表1 3组患者一般情况比较（±s）

表1 3组患者一般情况比较（±s）

组别 例数 男/女（n/n） 年龄（岁） BMI（kg/m2） ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） 手术时间（min） 术中出血量（ml）TPVB组 31 17/14 63.6±5.2 22.3±3.3 20/11 102.4±29.2 154.3±26.6 ESPB组 28 16/12 61.3±4.7 22.5±3.2 18/10 100.5±26.7 148.5±24.7 SAPB组 32 17/15 61.6±4.5 21.9±2.9 20/12 104.2±30.9 156.2±27.4 F/χ2 0.03 2.05 0.29 1.24 0.12 0.68 P 0.86 0.13 0.75 0.27 0.89 0.51

表2 3组患者阻滞相关情况比较

2.3 3组患者围术期镇痛药物使用情况比较 与ESPB组和SAPB组比较TPVB组患者术中瑞芬太尼消耗量明显下降（P＜0.05）；TPVB组和SAPB组患者术后24h PCIA芬太尼消耗量、PCA有效按压次数及补救镇痛率较ESPB组明显减少（P＜0.05），见表3。

2.4 3组患者术后不同时间点疼痛强度比较 术后8h，TPVB组和SAPB组患者PHPS评分较ESPB组明显降低（P＜0.05），其余时间点差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 3组患者术后并发症和康复指标比较 TPVB组和SAPB组患者PONV发生率较ESPB组明显下降，首次排气时间和首次下床活动时间较ESPB组明显缩短（P＜0.05），其余指标3组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3 3组患者围术期镇痛药物使用情况比较

表4 3组患者术后不同时间点PHPS评分比较（分，±s）

表4 3组患者术后不同时间点PHPS评分比较（分，±s）

注：与ESPB组相比，#P＜0.05

组别 例数 术后2h 术后4h 术后8h 术后12h 术后24h TPVB组 31 1.25±0.24 1.37±0.28 1.89±0.33# 2.46±0.39 2.21±0.28 ESPB组 28 1.23±0.22 1.42±0.26 2.58±0.42 2.55±0.43 2.29±0.30 SAPB组 32 1.19±0.18 1.36±0.24 1.92±0.37# 2.45±0.38 2.19±0.26 F 0.64 0.45 31.69 0.55 1.05 P 0.53 0.64 0.00 0.58 0.36

表5 3组患者术后并发症和康复指标的比较（±s）

表5 3组患者术后并发症和康复指标的比较（±s）

注：与ESPB组相比，#P＜0.05

组别 例数 PONV[n（%）]呼吸困难[n（%）]首次排气时间（h）首次下床活动时间（h） 拔管时间（d） 住院时间（d）TPVB组 31 4（12.9）# 2（6.5） 17.8±3.2# 19.4±2.8# 3.1±0.8 5.0±1.8 ESPB组 28 9（32.1） 1（3.6） 23.5±4.5 24.7±3.8 3.2±0.8 5.2±2.0 SAPB组 32 3（9.4）# 1（3.1） 16.9±2.9# 18.8±2.6# 2.9±0.7 4.9±1.7 F/χ2 8.03 0.25 29.51 32.40 1.21 0.21 P 0.01 0.62 0.00 0.00 0.30 0.82

3 讨论

胸腔镜微创技术发展迅速，是目前临床治疗肺癌最常用的手术方式。其虽创伤小，但术后仍可引起中重度疼痛[9]。疼痛主要源于手术切口、肺或胸膜牵拉、肋间神经损伤及胸腔引流管的刺激痛等。如疼痛控制不完善，可显著影响呼吸运动，不利于早期排痰，限制通气量，导致低氧血症和高碳酸血症，增加了术后肺炎和肺不张的发生率。随着外科快速康复理念的提出，优化镇痛效果，减少术后并发症，促进术后康复，改善远期预后成为麻醉管理的新目标[10]。

临床尚无明确的胸腔镜肺癌手术的围术期最佳镇痛方案。目前镇痛药物的应用和区域神经阻滞仍是控制术后急性疼痛的有效措施。全身用药包括阿片类药和非甾体类抗炎药，因操作简单，起效快，依从性高，可根据疼痛程度调整给药剂量，被临床广泛应用。但是单独应用效果不佳，阿片类药随着剂量的增大可增加术后恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应的发生率[11]。非甾体类抗炎药虽可增强阿片类药的镇痛效果而无呼吸抑制，但易出现消化道出血、急性肾损害甚至凝血功能障碍[12]。

研究证实区域阻滞在围术期有重要作用[13]。胸段硬膜外阻滞（TEA）因镇痛效果好，既往被认为是胸科手术后镇痛的“金标准”，其镇痛效果是同等剂量静脉给药的10～100倍[14]；因胸椎棘突呈叠瓦状排布，所以TEA穿刺难度大，操作风险也不容忽视，如神经根损伤，硬膜外血肿，不慎误入蛛网膜下腔可危及生命安全[15]。近年来随着超声在围术期应用，越来越多的区域神经阻滞方法被用于胸腔镜手术围术期镇痛，其中胸椎旁阻滞使用最广泛。

TPVB能为胸科手术患者提供有效的围术期镇痛[16]。但是TPVB操作有一定的难度，穿刺失败率约为10%[17]。胸椎旁间隙狭小，阻滞位置特殊，即使在超声引导下，气胸也是常见并发症；穿刺不当可误入硬膜外腔甚至蛛网膜下腔。局麻药若扩散阻滞颈部高位交感链，可引发Horner综合征；阻滞交感神经，可致心动过缓及低血压。本研究TPVB组1例患者因阻滞失败被剔除本研究，且TPVB组的阻滞操作时间明显延长，一次穿刺成功率明显降低，2例患者穿刺针刺破胸膜，局麻药部分注入胸膜腔。本研究证实TPVB属高级别穿刺术，不易被麻醉医师快速熟练掌握。

ESPB已被越来越多地应用于胸外科手术后镇痛[18]。尽管如此，其确切机制仍不明确[19]。研究显示ESPB是通过局麻药注射于横突表面，药物沿竖脊肌深面向头尾扩散，阻滞脊神经背支；支配锁骨中线的阻滞范围是局麻药通过肋横突孔进入椎旁间隙而阻滞脊神经腹侧支和交感干[20]。基于这种机制，明显可知局麻药的扩散范围受个体解剖学特征影响大，因而导致镇痛效果个体差异大[21]。Ivanusic等[22]研究显示，单纯ESPB并没有穿过椎旁间隙到达胸椎脊神经腹侧和背侧分支，仅染色于胸神经的后支和侧支，且不能阻断肋间神经的前支。本研究中ESPB组的4例患者相应节段的腹侧支阻滞未达到预期效果，这与Ivanusic等[22]研究结果一致，ESPB的确切作用机制尚待进一步研究。

本研究结果显示，SAPB组患者的阻滞操作时间明显短于TPVB组，一次穿刺成功率明显高于TPVB组，前锯肌位置表浅，超声容易定位，且相邻肌肉、骨骼、胸膜均显像清楚，操作简单，穿刺针与皮肤角度较小且容易显影，同时仰卧状态下即可完成操作。本研究结果亦显示，TPVB组患者的术中瑞芬太尼消耗量明显下降，这与TPVB能减轻术中操作引起的内脏痛有关。肺部手术后疼痛主要包括皮肤切口锐痛及引流管刺激引起的疼痛。SAPB是局麻药在前锯肌筋膜间隙区域范围内浸润，阻滞肋间神经外侧皮支及其前后分支，同时阻滞该区域内走行的胸背和胸长神经，从而使前外侧胸壁的镇痛更完善[23]。本研究显示，TPVB和SAPB两组患者术后的镇痛药物消耗量和术后8h的疼痛评分较ESPB组患者明显下降，提示SAPB的术后镇痛可达到与胸椎旁阻滞相似的效果，而ESPB整体镇痛效果弱于TPVB和SAPB，考虑是前锯肌平面阻滞能为胸壁前外侧提供良好的术后镇痛，而竖脊肌阻滞的麻醉区域主要位于脊柱旁，用于胸外科手术镇痛维持时间短所致。本研究结果同Fei等[24]的研究结果一致。

良好的术后疼痛管理仍是术后早期恢复最核心的部分[25]。本研究结果显示，与ESPB相比，TPVB和SAPB两组术后PONV的发生率明显下降，首次排气和首次下床活动时间均缩短，这与TPVB和SAPB能更好地减轻胸腔镜术后疼痛、促进早期康复有关。术后呼吸困难、拔除胸管时间和住院时间无显著差异，可能与本研究样本量偏小有关，今后需要大样本多中心数据进一步探究。本研究结果与Zhang等[26]的研究结果一致。

本研究存在一定的局限性。不足之处在于：首先，本研究的评价指标时间较短，仅在术后24h内评估患者术后疼痛结果。其次，样本量较少，可能存在偏倚，需要更多样本的随机对照试验来证实其有效性。再次，SAPB单次注射用药的方式、容量、浓度均是影响筋膜阻滞效果的潜在因素，尚待进一步的研究。

综上所述，3种神经阻滞均可为胸腔镜肺癌手术提供一定程度的有效镇痛，但SAPB与TPVB的术后镇痛效果优于ESPB。与TPVB相比，SAPB操作时间更短，一次穿刺成功率更高。因此，SAPB可能成为一种可行的替代TPVB的用于胸腔镜手术后镇痛的区域麻醉方式，并且在技术上更安全、有效、易操作。