全科医学管理模式在2型糖尿病患者中的应用进展

2022-07-11潘多思欧永强朱鋆黄炎芳叶琪

中国医药科学 2022年12期

潘多思欧永强朱鋆黄炎芳叶琪

[摘要]我国成人2型糖尿病（T2DM）的发病率较高，目前糖尿病的诊治大多数仍然保持着传统“门诊就诊、自行用药”的模式，难以达到最佳治疗效果。近年来，随着全科医学管理模式在慢性疾病管理中取得的效果，越来越多的T2DM患者从中获益。全科医学是由多学科整合而成的综合性医学领域，在对T2DM患者的健康管理中，涉及个案管理、随访管理以及健康行为干预等措施，应用效果主要表现为提高疾病知晓率和治疗依从性，改善血糖控制效果。本文主要从全科医学管理模式在T2DM患者中的实施环节、应用效果等方面进行综述。

[关键词]全科医学管理模式;2型糖尿病;随访管理;治疗依从性;血糖控制

[中图分类号]R587.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2022）12-0033-04

糖尿病是指血液中葡萄糖水平长期处于高水平的代谢性疾病，以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）最为多见，在所有糖尿病患者中T2DM占比约90%[1]。有报道指出[2]，我国成人T2DM患病率已超过10.4%，且在肥胖人群中的发病率更高，影响患者生活质量并带来极大的家庭负担。目前，临床治疗T2DM的主要方式包括服用降糖药物、补充外源性胰岛素、健康行为干预等方式[3-4]，但在长时间的治疗周期中，单纯依靠医院门诊治疗干预或患者自行管理难以达到有效治疗效果。近年来，全科医学管理在T2DM患者疾病治疗过程中发挥了重要作用。有学者指出[5]，T2DM病程较长，传统的治疗干预方式已不能满足患者需求，全科医学管理可通过提供长期的随访、监测及指导服务发挥T2DM健康管理的作用。本文就近年来全科医学管理模式在T2DM患者中的应用及取得的效果进行综述。

1全科医学管理的概念及其在慢性疾病管理中的应用

全科医学是由生物医学、社会医学、行为医学等相关学科整合而成的综合性医学，也被称为家庭医学（family medicine）[6]。我国全科医学领域的起步较晚，在发展初期全科医学主要由社区门诊或一级医院部分医师转型而来，自2010年开始，全科医学的专业化培训或进修逐渐铺开，发展至今已成为系统、科学、规范的“生物-心理-社会”医学模式，广泛应用于临床实践。

目前关于全科医学管理模式应用主要集中于高血压、糖尿病等非传染性慢性疾病的健康管理中。有学者提出[7]，全科医学理论和服务模式，从症状学、健康管理角度对社区高血压患者进行全面的评估，并为患者提供“私人订制”的个性化治疗方案可明显提高患者治疗依从性、促进血压达标，降低高血压相关并发症的发生。孙兰等[8]对上海市5558名接受全科医学管理的高血压患者进行调查发现，血压控制达标率为56.37%，并指出血压控制方面女性优于男性，管理时间<5年者优于管理时间≥5年者。在对糖尿病的管理应用中，全科医学管理模式对社区糖尿病患者血糖控制具有积极作用，是从源头上降低疾病风险因素的健康管理模式。张锐[9]研究指出，与常规诊疗模式干预相比，全科医学诊疗模式干预后T2DM患者血糖指标、BMI均显著降低，且在随访时间内全科医学管理的T2DM患者生活质量评分要高于常规管理的患者。

2全科医学管理对T2DM患者的重要实施环节

2.1个案管理

个案管理是全科医学综合管理的基础。在“自愿、知情”的原则下，根据患者自身病情、临床特征、个人背景等信息制订个体化的管理档案和干预计划表，并详细记录后续病情发展、血糖控制效果、用药情况，该环节的实施对T2DM防治工作的顺利开展以及调整具有显著的指导作用。蔡颖等[10]研究指出，应用个案管理模式干预6个月后，T2DM患者的用药依从性明显高于接受常规管理模式的T2DM患者，并且得益于用药依从性的提高，这类患者血糖指标、BMI改善程度更为明显。在张艳等[11]研究中，其对135例T2DM患者建立个人健康档案，进行个体化的教育、指导以及追踪随访，在多学科综合管理的实施下，入组的135例T2DM患者与常规门诊管理的135例T2DM患者比较，自我管理行为评分、血糖达标率均得到了明显的提升。

2.2随访管理

随访管理是全科医学综合管理的核心环节。既往对于T2DM的治疗主要由内分泌专科医生完成诊疗，患者出院后遵医嘱自行服药，而大多数专科医生没有多余的时间和精力对患者进行后续的健康宣教以及随访工作。T2DM患者在长期用药治疗期间，由于疗程长、病情改善缓慢容易对治疗失去信心，导致擅自停药，加上部分患者年龄大，对T2DM相关知识知晓率低，自我管理能力弱，进一步造成治疗依从性差，影响治疗效果。张超[12]研究指出，对T2DM患者实施跟踪随访管理有助于及时掌握患者血糖控制差、依从性低的潜在因素，进而采取针对性措施进行干预，从而优化疾病控制效果。一般而言，T2DM患者的随访管理工作内容主要涉及健康宣教、血糖监测、病情评估、治疗方案调整等方面，但关于随访频率以及时间目前并无统一定论，主要依赖于全科医生对患者病情的评估以及患者的需求。师福香等[13]选取40例T2DM患者为随访对象，每周进行2次的1对1随访工作，每次1h，随访内容包括饮食指导、运动计划、血糖监测、心理评估、用药指导等，干预6个月后发现接受随访管理的40例T2DM患者空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）显著降低。

2.3行为干预

行为干预主要涉及用药指导、饮食指导以及健康运动干预，是T2DM患者全科医学综合管理中的主要实施环节。目前医疗技术水平的发展程度仍然难以完全治愈糖尿病患者，实现转归，主要是通过服用降糖药物或注射胰岛素控制血糖，改善患者病情的同时抑制糖尿病并发症的发生。但在实际临床工作中，部分T2DM患者常出现漏服、停药的情况。李洪超等[14]对2236例T2DM患者进行调查后指出，月收入高的患者较月收入低的患者更容易出现漏服、停药情况，且患者病情越长，漏服、停药情况越明显。全科医学管理模式的开展有利于改善这一状况，通过个案管理以及随访管理可明确了解患者用藥状况以及用药依从性不佳的影响因素，同时给予有效的干预以及用药指导，实现提高患者自我管理能力的目标。付金华等[15]研究指出，给予T2DM患者合理的用药指导不仅可提高患者疾病知识掌握程度和用药依从性，同时对改善患者血糖控制效果具有积极的作用。

已有诸多研究[16-17]证实，饮食指导及健康运动干预对T2DM患者血糖管理效果显著，可有效改善患者糖代谢和脂质代谢水平，减轻患者BMI和血清抵抗素水平。有研究[18]显示，糖尿病一般需要进行终身治疗，除药物控制以为，日常饮食、运动、作息等方面的坚持以及调整是控制血糖的重点环节。陈刚等[19]将100例社区T2DM患者分为对照组和干预组进行研究，分别给予常规药物治疗、药物联合饮食指导和运动管理干预，结果显示，干预6个月后，干预组T2DM患者FPG、2hPG、HbA1c水平显著低于对照组，且各项血脂指标的改善程度也明显优于对照组，认为在社区T2DM的管理中强化饮食运动疗法具有重要的作用。

3全科医学管理对T2DM患者的应用效果

《社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）》中提出[20]，全科医学诊疗团队服务的目标在于制订规范的管理流程指导患者合理就医，提高患者治疗依从性和血糖控制水平，降低致残、致死率。目前国内外关于全科医学管理对T2DM的应用效果评价指标主要包括疾病知晓率、治疗依从性以及血糖控制效果等。

3.1对T2DM患者疾病知晓率的影响

糖尿病相关知识内容包括发病机制、发病因素、临床表现与诊断、治疗方式、不良反应及注意事项、糖尿病并发症、自我血糖监测等，通过制订疾病知识调查问卷评估患者的疾病知晓率。在国内的一项研究中，冯化飞等[21]采用多阶段随机抽样方式对18772例糖尿病患者进行调查发现，糖尿病患者的疾病知晓率、治疗率以及控制率分别为35.3%、26.7%、10.0%，并指出城市糖尿病患者疾病知晓率高于农村患者，且随着年龄的增加，患者疾病知晓率随着升高。提高T2DM患者疾病知晓率是全科医学管理工作中的重要考核指标，在个案管理阶段通过患者个体认知水平以及文化程度制订个性化的健康宣教和疾病知识传达方式至关重要。有研究[22]显示，开展糖尿病防治工作时，在全科医学理论指导下实施健康宣教及随访能用显著提高患者对糖尿病相关知识的知晓率，进而改善患者用药依从性，提高治疗效果。

3.2对T2DM患者治疗依从性的影响

有学者指出[23]，绝大部分血糖控制效果不佳的T2DM患者存在治疗依从性不佳的情况。糖尿病患者治疗依从性评估工具应用较为广泛的是修订版Morisky药物依从性量表，该量表包括8个条目，评分为8分表示依从性良好，评分6～7分表示依从性一般，评分<6分表示依从性差。在叶彪[24]的研究中，其选取了89例T2DM患者为研究对象，其中44例给予常规治疗模式，45例给予全科医学治疗模式，干预后采用修订版Morisky药物依从性量表评估两组患者治疗依从性发现，全科医学组患者总依从率高达93.33%，显著高于常规组的79.55%。全科医学管理模式的重要特点为“以家庭为单位的健康照顾”医疗模式。T2DM患者的家庭资源非常重要，是全科医学管理模式的医疗资源基础，在全科医生对患者进行长期、可及性、连续性的随访中，家庭是随访的目标单元，因此全科医生可充分了解T2DM患者家庭背景、影响治疗依从性的因素以及生活方式等信息，并给予适当干预，提高患者依从性。另一方面，有学者指出[25]，在全科医学管理模式下，T2DM患者在情感支持、家庭成员凝聚力、经济支持以及心理依赖等方面均具有积极的改善效果，这对提高患者治疗依从性至关重要。

3.3对T2DM患者的血糖控制效果

糖尿病的主要病理因素在于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，人体长期高血糖水平容易造成各类组织如眼部、肾脏、心脏、血管等发生功能障碍，引发糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足、心血管并发症等疾病的发展，导致预后不良。全科医学管理模式并非临床治疗与延续护理的单纯结合，其涉及健康宣教干预、饮食指导干预、运动行为干预、药物治疗干预、血糖监测干预、心理疏导干预等多学科综合干预措施的实施，是目前国际上公认的治疗糖尿病的有效方法[26]。钟茂帆等[27]研究指出，与常规门诊治疗相比，全科医师综合干预后患者血糖控制效果更佳，其对150例社区T2DM患者进行分组研究，分别进行常规降糖治疗和全科医学管理干预，结果显示，干预后全科医学组患者FPG、HbA1c显著低于常规组，这与王晓丹[28]的研究结果相符。王莺莺[29]收集463例T2DM患者为研究对象，根据患者是否接受全科医学管理分为签约组和未签约组，干预后发现签约组患者血糖控制率显著高于未签约组，并指出导致这一结果的主要因素在于签约组患者疾病知晓率和治疗依从性高于未签约组患者。

4总结与展望

糖尿病在我国具有较大的病例基础，是危害患者身心健康的主要非传染疾病之一，随着医疗技术水平的发展以及人们健康意识的提升，传统的门诊常规治疗模式亟待改进。全科医学管理模式的兴起以及近年来的应用在T2DM的防治上取得了理想的效果，可为患者提供个体化、连续性的基础医疗保健服务，应当给予相应的政策和社会支持，加强对社区T2DM的健康管理工作。全科医学管理模式在糖尿病、高血压等慢性疾病方面获得的经验以及客观依据有助于其后续进一步深化改革和完善，同时该模式在其他疾病如脑卒中、心肌梗死、冠心病、慢性肝炎等方面的应用值得探究。

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