DRG支付方式下医院本量利数学模型建立与应用

■ 韩 杰

1 背景

国家卫生健康委、国家中医药管理局于2021年1月印发的《公立医院成本核算规范》中提到3种成本核算方法，即至上而下法（以成本核算单元成本为基础计算病种成本）、至下而上法（以医疗服务项目成本为基础计算病种成本）和成本收入比法（以服务单元的收入和成本为基础计算病种成本）。其中，成本收入比法对医院信息化程度要求较低，仅从病案取数据，使用Excel表格就可以实现整个核算过程，所以容易普及和应用。但是成本收入比法核算过程中不考虑执行项目和科室，因此无法反映科室与项目角度的成本情况。医院使用成本收入比法后，工作量大、收入高的科室很可能承担大部分医生和护理成本，而工作量小的科室承担的人力成本少于实际[1]。考虑到人力成本在整个医院全成本中的比重，该方法会使DRG组核算成本高于实际成本。此外，部分采用至上而下法的医院将各科室直接成本分别按照床日数分摊到患者，再根据患者出院DRG组计算平均DRG病种成本[2]。这种核算方法把所有DRG组成本与患者床日直接关联，导致DRG组成本平均化，对于区县级医院DRG组难度普遍偏低的医院比较适用。

医院内部环境状况需要进一步改善和提高才能支撑成本核算相关工作，包括数据、业务流程和文化等[3]。同时，医院需要有能力自主开发成本核算系统，作为必要的技术支持。当前，如何应对医保DRG支付政策实施带来的挑战，是我国公立医院迫切需要解决的问题。本研究将探索运用多维DRGs成本核算方法发展DRG病种本量利模型来为医院DRG病种工作量预算目标提供量化参考。

2 资料与方法

2.1 研究方法

2．1．1 多维DRG成本核算。该方法原则上与成本收入比法一致，是成本收入比法的完善和补充，核算维度上增加了项目和科室维度，可以更加合理地分摊成本。同时，多维DRG成本核算法需要从HIS提取多维明细业务数据作为成本分摊依据。

（1）科室、项目和患者维度的分摊方法。①某DRG组总成本＝∑该DRG组患者诊次成本；②某DRG组单位成本＝该DRG组总成本/该病种出院患者总数；③DRG组患者诊次成本＝∑（该患者核算期间内某医疗服务项目工作量×该医疗服务项目该执行科室同期核算成本）+∑药品成本+∑单独收费的卫生材料成本。

（2）成本类别维度分摊方法。医院成本项目包括人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他运行费用等7大类[1]。笔者所在医院在核算中根据实际成本发生情况增加了核算节点-不收费耗材成本，一共八大类成本。考虑到临床的工作负荷与效益最大化原则，针对部分人力成本、不收费耗材与资产折旧费进行当量与单价互补方式分摊方法，即对部分科室提供不收费耗材成本与资产折旧费按其当量对照表分摊，其余部分使用单价分摊。这样在不给临床科室带来过多压力的情况下，依靠系统完成较为精准的成本核算过程。

2．1．2 DRG病种本量利模型设计目标。不确定性是医院管理决策最大的挑战。医院管理层在信息化的帮助下，虽然积累了大量数据和图表，但是对管理决策中量化分析“不确定性”很少。如何管理和量化“不确定性”是管理决策支持的重要环节。本研究使用DRG本量利分析模型量化和评估运营管理中的财务风险，进而为DRG病种预算制定和成本管理提供更加准确的量化决策支持。通过DRG病种本量利模型可帮助医院明确如下信息：（1）医院目前成本收益水平；（2）医院达到全成本收支平衡对应的业务量；（3）医院在优化DRG结构后如何达到收支平衡；（4）为确定DRG病种工作量预算目标提供量化依据。

2.2 DRG本量利参数设计：量化财务风险

医院所面临的财务风险来源于医保支付政策、医疗需求变化和内部成本控制能力等，需要首先分析这些因素的实质、影响方式和量化程度。

2．2．1 医保支付政策。医保局以DRG分组为依据，根据各医院DRG组出院人次进行付费。支付制度以患者为基础，所以量化分析最小单位应定为患者。DRG组付费公式：每名患者医保支付＝全市医保基数×患者所在DRG组RW值。RW值反映DRG组的难度、时间和费用消耗；基本不变或微调。全市医保基数一般不变，但因为通货膨胀物价上涨、新技术应用等原因，应该逐步提高。可见，量化支付政策的影响因素即医保支付基数和每个DRG组RW值。这些变量的设置应该以当地医保局公布数据为准。

2．2．2 医疗需求。医疗需求是指有支付能力的医疗卫生服务需要，即因疾病或健康问题需要采取的各种诊疗措施。医疗需求是医院收入的主因，其具体量化参数选择非常重要。对于医院而言，量化医疗需求应该是门诊就诊人次与出院人次两个变量；对这两个变量应该多维度考虑，而不是仅仅以总数进行估计。根据医保支付政策和资源组织方式，将门诊患者人次从科室角度细化，将出院患者人次从DRG角度细化。参数设置方法：对于门诊人次和DRG病组出院人次的设定分为预测值、实际值和预算值。预测值倾向于各DRG组出院人次时间维度的趋势，预算值参考图1聚纳式数据挖掘方法初步拟定（本研究中以日间肠镜治疗性操作为例），具体预算目标值设定方法另作研究。

图1 DRG组出院人次同比与有效收入同比聚纳式数据挖掘

图1中每个圈代表一个DRG组，X轴代表该组有效收入同比变化情况，Y轴代表该组出院人次同比变化情况。第一象限中DRG病组是人次增长潜力较大、收入结构不断优化的组，是预算人次增长与收益率提高的关键组。在设置本量利模型出院人次时，可以考虑根据历史趋势增加第一象限中DRG组人次。住院人次增长应该参考图1第一象限DRG组相关科室，并根据门诊患者住院比例进行评估。

2．2．3 内部成本控制能力。量化内部成本控制能力需要参考基于患者的运营成本核算结果。在DRG本量利分析模型中，患者成本被分为变动成本与固定成本。变动成本分类考虑到成本与患者人数增加的联系，人数增加时这部分成本一定随着增加。患者变动成本包括药费、收费耗材和不收费耗材费用。其他成本，如人力成本和资产折旧成本等为固定成本。在DRG本量利模型中，取过去半年每一个DRG组患者平均药费、平均收费耗材和平均不收费耗材费用作为核算依据。这些标准可以反应出医院医生诊疗过程中，在药品耗材方面的控制能力平均水平。

2.3 DRG本量利模型计算方法与公式

2．3．1 总收入。根据DRG医保支付政策，住院收入＝各DRG组出院人次×RW值×市医保支付基数；总收入＝门诊收入+住院收入；故而，其中，Ak是门诊科室均次费用，Xk是预测门诊科室人次，Yj是各DRG组出院人次，RWj是各DRG组RW值，B是市医保支付基数，K是科室编号，J是DRG组编号。

2．3．2 总成本。医院总成本包括固定成本和变动成本。其中，变动成本包括患者药费、收费耗材和不收费耗材费。固定成本包括各科室人力成本、固定资产折旧成本、无形资产分摊成本和其他成本。

2．3．3 本量利倍数因子。该因子代表假设整体输入变量的倍数。倍数为1时，即是初始化参数的收支情况。在模型中可以调整倍数放大的程度，一共设置60个倍数值，每个值定义一个独立场景，反映相对于初始化参数的工作量与收入结构下的收支情况。

3 DRG本量利模型使用步骤与测算结果

本研究以威海市立医院为研究现场，分析该模型的使用步骤和测算结果。

3.1 使用步骤

第一步，使用上海联众DRG组RW值，对医院2021年4月份数据进行分析。假设医保基数为7 000元，先初始化住院与门诊人次，一般可以使用历史同期实际发生值、预测值、预算值，或者假设性调整。从病种角度分析住院数据，从科室角度分析门诊数据。将实际2021年4月数据导入模型中。

第二步，录入本量利分析的工作量倍数，通过程序绘出患者贡献收入总和，要同时考虑科室直接成本与科室全成本两个标准（图2）。

图2 DRG病种本量利模型收支平衡点测算

3.2 结果

该模型输出的结果反映出在医保支付基数为7 000元时，医院当前的财务状况、收支平衡点以及达到收支平衡对应的工作量。

3．2．1 当前财务状况。图2中X轴本量利倍数为1时，对应的是医院当前收支状态。由图2数据可知，当本量利倍数为1时，患者贡献介于医疗直接成本与全成本之间，说明对于全成本而言未达到收支平衡，而对于医疗直接成本而言已实现略有结余。

3．2．2 医疗直接成本收支平衡点。患者贡献曲线与医疗直接成本在本量利倍数为0．8处相交，说明工作量下降20%时，仅考虑医疗直接成本可以收支平衡。结合具体成本数据，即在医保基数为7 000元时，在案例医院4月份实际收入结构的条件下，医辅、行政和后勤科室总成本应控制在1 000万左右可实现全成本收支平衡。

3．2．3 全成本收支平衡点。患者贡献曲线与全成本在本量利倍数为1．42处交差。这说明全院工作量如果达到目前工作量的1．42倍时，实现全成本收支平衡。换言之，全院工作量在保持现有结构不变的前提下增加42%时，可以达到全成本收支平衡。

3．2．4 患者贡献曲线走势分析。由图2可知，X轴本量利倍数达到2时，该曲线斜率明显增大。这说明医院在工作量增加一倍时，收益率开始大幅提高。

4 讨论

本研究建立的DRG本量利数学模型将实际医保支付参数与医院历史数据挖掘相结合，从财务收支平衡角度为医院决策提供了DRG出院人次预算目标的参考值，也可以提供各科室、DRG组和时间3个维度的精确工作量目标值。DRG本量利模型初始值还可以根据国家统计数据区域疾病增长情况，按病种录入不同于历史实际的初始值。这样会更加准确地提供收支对比状态。该模型对辅助战略预算目标值的制定有应用价值，将有助于减轻公立医院因DRG支付改革带来的成本控制与预算管理压力。