任明教授辨证治疗血尿验案一则

王凤 任明 侯德健

任明教授是全国基层名老中医学术经验继承工作室的指导老师、博士生导师，治学严谨，经验丰富。笔者有幸伺诊抄方两载，受益匪浅，现将血尿验案一则分享如下：

1 病历摘要

方某，男性，81岁，初诊于2018年12月，因“前列腺癌治疗8个月，血尿1个月”来柴师门诊就诊。患者8个月前因“进行性排尿困难半年”入院，前列腺增强MR检查提示前列腺恶性肿瘤伴骨转移可能，暂无手术指征，予对症保守治疗至今。患者1个月前出现血尿，伴少量血块，经西医止血等对症治疗，仍有血尿，故来寻求中医药治疗。

患者神清，精神可，晨起肉眼血尿1～2次，伴尿灼熱感，量偏少，色较深，口干明显，喜饮水，胃纳欠佳，睡眠一般，便秘，无尿频、尿急、尿痛。舌质红，舌前有裂纹，舌苔黄腻根部尤显厚腻，脉滑数，尺部尤甚。柴师结合患者病史特点及舌苔脉象，辨证为湿热伤阴证，以清利湿热、滋阴止血为治则，选通关丸合猪苓汤为主方加减：知母18g，黄柏12g，桂枝10g，猪苓10g，茯苓12g，阿胶珠10g，滑石10g（包煎），泽泻10g，生甘草6g，大小蓟各15g，仙鹤草30g，每日1帖，分两次水煎服，共7帖。一周后复诊，患者已无肉眼血尿，尿隐血试验（++），尿灼热感较前明显减轻，口干稍好转，胃纳欠佳，时感恶心欲吐，大便较前通畅，舌脉无明显变化。故原方基础上去滑石，加芦根15g、竹茹12g，继服7帖。两周后三诊，患者尿隐血试验结果转阴性，尿灼热感不明显，仍觉口干，胃纳一般，无恶心呕吐，二便畅，睡眠可，舌质红，裂纹稍平，舌根部黄腻苔较前已化，脉沉略滑数。于上方基础去大小蓟，加太子参30g、天花粉12g，继服14帖。一月后四诊，患者无肉眼血尿，尿隐血试验（-），诸症悉平，故继依前法加减调治。

2 按语

血尿属中医学“血证之尿血”范畴。本案患者首诊时舌根部苔黄厚腻，脉象滑数，尺部尤显，舌脉提示体内湿热较重，结合病史知病位在下焦，以晨起尿血为主，伴尿灼热感、口干、便秘，舌红有裂纹，提示有湿热伤阴之象。柴师以为当滋肾清热，利湿止血，方选通关丸合猪苓汤加减。通关丸原方由知母、黄柏、肉桂组成，但柴师认为桂枝通阳化气之功较肉桂佳，且不似肉桂之燥热，在一众寒凉药中起佐制之功，有阳中求阴之义，故易之;知母清热滋阴润燥，黄柏清热燥湿，归肾、膀胱经，最擅清利下焦湿热，二药一润一燥，燥润相济，尤宜湿热伤阴之证;猪苓、茯苓、泽泻、阿胶珠、滑石为猪苓汤原方，共奏清热利湿、泄热滋阴之功，且阿胶珠兼有止血之功;久病必有瘀，大小蓟最善散瘀消痈，又兼凉血止血之功，小蓟擅利尿通淋，尤宜血尿为治，故二味同用;久病必有虚，仙鹤草补虚解毒，收敛止血;生甘草清热解毒，调和诸药。复诊时患者诸症较前好转，尿隐血试验仍阳性，胃纳差，时感恶心呕吐，舌脉同上，考虑其服药期间饮食不当导致，故原方易滑石为芦根、竹茹，清热利湿、滋阴止血之功不变，增强益胃止呕之效。三诊时患者尿隐血试验结果已转阴，纳眠可，二便通畅，但遗有口干，舌根部黄厚腻，苔转薄，脉象略沉滑，考虑其湿热渐化，气阴未复，故去大小蓟，加太子参益气生津、补益气阴，天花粉生津止渴。故四诊时患者再无血尿，诸症悉平。

回顾此案，任教授认为血尿的根本在于湿热伤阴，故遣方上以通关丸合猪苓汤为主方，取滋阴清热利湿之功治其本，亦不忘标本兼治，用药上以大小蓟、阿胶、仙鹤草止血治其本，根据患者病症变化随时调整用药。纵观整个治疗过程，体现了任老师治病求本、标本兼治、扶正祛邪的治疗理念，以及注重寒温并用、燥润相济的用药特点，疗效显著。