超声引导肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射治疗肩袖损伤的中短期疗效分析*

查晓亮, 王进, 罗奇, 李杰, 吴强, 刘明强, 何仁亮, 任波△

深圳市第三人民医院 1麻醉科疼痛门诊， 2肺科门诊(广东深圳 518112)

肩痛是疼痛科最为常见的疾病之一，已成为除慢性头痛、慢性腰痛外发病率最高的疼痛性疾病[1]。以往观点认为肩周炎是引起肩关节周围疼痛的主要病因，随着对肩痛研究的深入，越来越多的学者认为，肩袖损伤才是引起肩痛最常见的病因[2-3]。肩袖损伤可发生于各年龄段人群，发病率最高可达39%[4]，尤其好发于50岁以上的人群，且患病率随着年龄增大而增加[5]。肩痛和活动受限是肩袖损伤的主要临床表现，严重影响了患者的生活质量。目前，非手术治疗仍是治疗肩袖损伤的主要方式，包括休息、理疗、热敷、口服非甾体类药物、针刀松解、关节周围注射局麻药与糖皮质激素的混合液(以下简称消炎镇痛液)等[6-7]，其中局部注射消炎镇痛液被认为是非手术治疗中最经典的方法之一。目前临床中，大多数医师仍是通过压痛点注射消炎镇痛液治疗肩袖损伤，虽然取得了一定的疗效，但是有效性和安全性仍不尽如人意。近年来超声引导技术在疼痛治疗中的应用日益增多，本研究拟分析超声引导下肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射消炎镇痛液治疗肩袖损伤的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准(2019-033)，所有患者治疗前均签署知情同意书。选取2020年3月至2021年2月在医院疼痛门诊就诊的肩袖损伤患者80例，采用随机数字表法将患者分为超声引导组(U组)和痛点注射组(P组)，每组各40例。两组患者性别、年龄、病程、患肩侧别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)临床诊断为肩袖损伤；(2)肩关节MR明确肩袖损伤，但无严重肩袖撕裂或断裂；(3)肩关节活动受限明显；(4)患者疼痛明显，影响睡眠者；(5)经休息、理疗或药物治疗后，疼痛缓解不佳；(6)血压、血糖控制满意。

排除标准：(1)患肩病程中接受过局部注射治疗或其他有创治疗；(2)局部皮肤感染、破溃；(3)合并严重的高血压、糖尿病、肝肾功能障碍等；(4)凝血功能障碍；(5)合并精神系统疾病不能配合；(6)未能按时完成随访的患者。

1.3 治疗方法 P组患者接受肩关节周围压痛点局部注射消炎镇痛液治疗。U组患者接受超声引导下肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射消炎镇痛液治疗。两组患者均每2周治疗1次，共3次。消炎镇痛液配方为：醋酸曲安奈德(1 mL，40 mg/支，浙江仙琚制药股份有限公司)20 mg+2%利多卡因注射液(5 mL，0.1 g/支，上海朝晖药业有限公司)5 mL+生理盐水稀释至20 mL[8]。

痛点注射组(P组)：嘱患者取坐位，暴露患肩皮肤，体格检查确定肩关节周围压痛明显的点(一般不超过4个)，并用记号笔标记。常规消毒铺巾，5号针头沿各标记点垂直皮肤穿刺，当针注尖抵达骨面或产生诱发痛时，停止进针，回抽无血无气，各点依次缓慢注射消炎镇痛液4 mL，药物注射完毕后退针，局部按压，无菌敷贴覆盖。

超声引导组(U组)：首先使用高频线阵探头(6～13 MHz)(深圳华声公司生产)对肩关节进行预扫描，嘱患者取仰卧位，患肩轻度外旋，头偏向对侧，暴露患肩皮肤，将探头置于患者锁骨外侧1/3，使探头长轴与锁骨长轴平行，缓慢向尾侧移动，可见喙突、肱骨头及位于二者之间的肩胛下肌肌腱及肩关节囊，肩关节囊深面即为关节腔；再嘱患者取坐位，暴露患肩皮肤，患肩轻度外旋，将探头长轴平行于肩峰外缘，可见肩峰、三角肌、冈上肌，肩峰下滑囊为三角肌与冈上肌之间的潜在腔隙。明确肩关节腔和肩峰下滑囊为穿刺靶点。常规消毒铺巾，带无菌手套，超声探头外敷一次性无菌探头保护套，按预扫描步骤再次扫描，首先采用平面外穿刺技术行关节腔穿刺，当针尖进入肩关节腔可有阻力消失感，回抽，确认无血无气后，缓慢注射消炎镇痛液15 mL，随后注射玻璃酸钠注射液(2.5 mL，25 mg /支，日本生化学工业株式会社高萩工厂)25 mg，注射完毕后退针。然后采用平面内穿刺技术行肩峰下滑囊注射，当针尖抵达靶点后，回抽，确认无血无气后，可缓慢注射消炎镇痛液5 mL，注射完毕后退针，再次消毒穿刺点，外敷创可贴，见图1～2。

嘱两组患者治疗期间注意休息，避免肩关节过度活动，待患者夜间痛减轻，睡眠改善后，开始功能锻炼，包括爬墙、摸头、摸对侧肩胛等[9]，肩关节运动范围以出现较明显的疼痛为界，逐步增大肩关节活动范围。治疗期间如患者疼痛缓解不佳或反复，影响睡眠时，可口服塞来昔布胶囊或曲马多缓释片控制疼痛。

1.4 疗效评估 (1)统计患者一般资料，包括性别、年龄、病程、患肩侧别。(2)采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scores，VAS)评估患者的疼痛程度[10](0分表示无痛，10分表示无法忍受的疼痛)，记录患者治疗前(T0)、治疗后4周(T1)、治疗后8周(T2)、治疗后16周(T3)4个时间点的VAS评分。(3)采用中文版constant-murley肩关节评分量表来评估患者肩关节的功能[11](包括疼痛程度、日常生活、肩关节活动度和肌力4个方面，其中疼痛程度15分、日常生活20分、肩关节活动度40分、肌力25分、总分100分，得分越高提示肩关节功能越好)，记录患者治疗T0、T1、T2、T3这4个时间点的constant-murley评分。(4)使用睡眠状况自评量表(self-rating scale of sleep，SRSS)[12]评估患者的睡眠状况(分数越低提示睡眠状况越好)，记录患者T0、T1、T2、T3这4个时间点的SRSS评分。(5)记录治疗前后各时间点服用止痛药物的人数及治疗期间并发症的发生情况。(6)最后一次随访时，利用自制的满意度评分法，请患者对治疗满意度进行评价(0分表示非常不满意，10分表示非常满意)。

图1 超声引导下肩关节腔穿刺图像

图2 超声引导下肩峰下滑囊注射图像

2 结果

2.1 治疗前后VAS评分的比较 治疗前两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者T1、T2、T3时的VAS评分均较T0时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3时U组的VAS评分均较P组的低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的VAS评分 分

2.2 治疗前后constant-murley评分的比较 治疗前两组患者的constant-murley评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者T1、T2、T3时的constant-murley评分均较T0时的明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3时U组的constant-murley评分均较P组的高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的constant-murley评分 分

2.3 治疗前后SRSS睡眠评分的比较 治疗前两组患者SRSS睡眠评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者T1、T2、T3时的SRSS睡眠评分均较T0时的明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者T1、T2、T3时U组的SRSS睡眠评分均较P组的低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后的SRSS评分 分

2.4 治疗前后各时间点镇痛药物使用情况的比较 两组患者治疗前使用止痛药物的比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T1时P组止痛药物使用率较U组高，差异有统计学意义(P<0.05)，T2、T3时两组患者止痛药物的使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗后镇痛药物的使用情况 例(%)

2.5 治疗期间并发症的发生情况及治疗满意度评价 治疗期间，U组和P组分别有1例(2.5%)和6例(15.0%)患者出现穿刺点皮下瘀斑，均通过局部冰敷后吸收，两组皮下瘀斑发病率比较差异有统计学意义(2=3.914，P=0.048)。两组患者均未出现其他严重并发症。U组患者治疗满意度为7.75±0.71，P组患者治疗满意度为6.48±1.01，两组间差异有统计学意义(t=6.530，P=0.000)。

3 讨论

肩袖由冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱、肩胛下肌腱共同组成，其中冈上肌腱组成肩袖的上份，需通过肩峰下间隙才能附着于肱骨大结节，这一解剖特点使其在肩关节活动过程中极易受到肩峰和喙肩韧带的挤压摩擦，所以冈上肌腱是肩袖损伤最好发的部分[13]。肩峰下滑囊位于冈上肌腱与三角肌之间，生理状态下为肩关节活动提供滑动机制，很多情况下，肩峰下滑囊炎与冈上肌腱损伤同时存在，且互为因果，国外有学者认为，肩峰下滑囊炎是引起肩袖损伤疼痛的主要原因[14]。肩袖与肩关节囊紧密连接，随着疾病的进展，损伤的肩袖会反复发炎、渗出、机化，导致肩关节囊瘢痕形成，出现肩关节囊粘连甚至肩关节腔狭窄，从而影响肩关节功能。肩痛和肩关节活动受限是肩袖损伤的主要临床表现。肩痛为最早出现的症状，疾病早期以肩关节活动诱发痛为主，可出现典型的外展疼痛弧(60～120°)[7]。随着疾病进展，疼痛逐渐加重，出现持续性疼痛甚至夜间痛，其中夜间痛被认为是肩袖损伤的典型表现[15]。肩关节活动受限多在疾病中期出现，以主动活动范围受限为主，被动活动范围基本正常，到疾病中晚期，肩袖、肩关节囊出现粘连，肩关节腔继发性狭窄，可表现为肩关节主动与被动活动均受限。疼痛与活动受限严重影响了患者的睡眠及生活质量，所以亟需接受安全有效的治疗。

目前，注射消炎镇痛液仍是临床上常用的治疗肩袖损伤的非手术治疗方法，包括肩关节腔和肩周压痛点注射，过去因为没有精确、便捷的影像引导，注射治疗多在解剖定位下完成，难以保证将药物精准地注射到关节腔和肌腱周围，所以疗效不确切，并发症的发生也较多。近年来，随着可视化技术的发展，超声引导技术在疼痛治疗中的应用越来越多[16]，不少学者开始运用超声引导技术治疗肩关节疾病。成雪晴等[17]采用超声引导下肩关节腔注射联合扩张技术治疗了54例冻结肩患者，经过3次治疗，患者的疼痛、活动受限均得到了明显的改善。尹晶等[18]利用超声引导下针刀联合温针灸治疗粘连性肩关节囊炎取得了不错的短期疗。与传统解剖定位相比，超声引导下肩关节穿刺具有以下优势：(1)超声可清晰地显示肩关节周围重要的解剖结构，为操作者明确穿刺靶点，提高治疗的针对性和精确性。(2)超声可显示穿刺路径中可能存在的血管、神经、胸膜等组织，引导操作者避开以上结构，提高治疗的安全性。本研究中U组患者接受超声引导下肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射治疗，治疗准确度高，故与P组相比，U组患者治疗后各时间点的VAS疼痛评分更低、constant-murley评分更高、SRSS评分更低，镇痛药物使用率更低。P组患者治疗期间有6例(15.0%)患者出现穿刺点皮下瘀斑，而U组患者只有1例(2.5%)患者出现穿刺点皮下瘀斑，也提示超声引导下穿刺安全性更高。本研究中，关节腔内灌注的是大容量低浓度的消炎镇痛液，具体考虑有以下两点：(1)关节腔内注射糖皮质激素可减轻关节囊、关节腔内的炎症反应，减轻疼痛；降低浓度能减少激素对关节囊、关节软骨及关节内肌腱的损害。(2)增大消炎镇痛液容量能通过液体扩张产生的张力，达到扩张关节囊松解关节粘连的目的；同时也可稀释关节腔内的炎症因子和止痛物质，缓解疼痛，既往的研究也同意这种观点[19-20]。

本研究存在一定的局限性：(1)病例数偏少，随访时间偏短。(2)治疗后嘱患者居家锻炼，可控性和依从性不能保证，可能对治疗效果产生一定的影响。(3)未根据肩袖损伤的程度进行分组处理，而肩袖损伤程度的差异可能会影响治疗的效果。

综上所述，与压痛点注射比较，超声引导下肩关节腔灌注联合肩峰下滑囊注射治疗肩袖损伤，在中短期内，能明显减轻患者疼痛、改善肩关节功能、减少睡眠障碍，提高患者生活质量，值得在临床推广应用。

利益相关声明：所有作者声明在本研究中无利益冲突。

作者贡献说明：查晓亮、王进设计了本研究；查晓亮、罗奇、李杰主要负责本研究病例的收集与操作；吴强、刘民强共同查阅了部分文献并为论文书写提供建议和修改意见；何仁亮对本研究提出了重要的建议和修改意见；任波修改了稿件并对本研究稿件承担直接责任。