局部联合应用氨甲环酸对腰椎管狭窄症术后出血的影响及安全性

刘 华, 魏爱淳, 蔡志刚, 蒋剑锋, 徐通生

(江苏省海安市中医院, 1. 骨伤科, 2. 药剂科, 江苏 海安, 226600; 3. 扬州大学医学院附属海安医院 骨伤科, 江苏 海安, 226600)

腰椎管狭窄症(LSS)是脊柱外科中的常见病、多发病，其发病率呈逐年上升趋势。对于症状严重的LSS患者，在保守治疗疗效较差时，宜行手术治疗[1]。经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)是下腰椎退行性疾病治疗的标准术式，但该术式创伤较大，术中与术后出血量较多，增加了感染与硬膜外血肿的发生率，且影响患者术后功能康复，而异体输血又可能会引起疾病传播、过敏等问题[2]。近年来，如何减少术后出血、降低感染风险、降低输血率及促进快速康复成为脊柱外科关注的热点。氨甲环酸(TXA)作为一种人工合成的抗纤溶药物，在临床应用中可减少出血，且安全性好[3]。相关研究[4]在腰椎手术中应用TXA, 效果较佳，然而目前在脊柱手术中局部联合应用TXA的报道较少。本研究探讨LSS患者TLIF后局部联合应用TXA的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2021年8月初次行双节段TLIF治疗的60例LSS患者为研究对象，采用前瞻性随机对照研究方法，将60例患者分为TXA组和对照组，每组30例。纳入标准: ① 60～75周岁者; ② 临床症状、查体与CT、磁共振成像(MRI)检查结果相符合的双节段LSS患者(L3～L5或者L4～S1); ③ 症状严重，保守治疗无效，严重影响到工作和(或)生活者; ④ 无TXA过敏史者; ⑤ 首次发生LSS且行TLIF治疗者。排除标准: ① 既往有腰椎手术史者; ② 术前血红蛋白(Hb)<120 g/L者; ③ 既往有下肢静脉血栓者; ④ 术前凝血功能异常者; ⑤ 术中发生脑脊液漏者; ⑥ 因原有疾病术前2周、术后仍然需要使用抗凝药物、活血化瘀类中药、止血药物及抗血小板聚集类药物者; ⑦ 术前1周处于月经期、术后1周月经来临者; ⑧ 术中输血者。2组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、病程、手术节段、手术时间及术中出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究获得伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书，并在药学中心监督下进行。

1.2 方法

2组患者均在全身麻醉状态下由同一位主任医师主刀完成，取俯卧位，下腰部后方正中做纵行手术切口，均行双节段TLIF, 术中保留棘突，在棘突两侧行骨膜下剥离椎旁肌，并向两侧牵开，切除部分椎板与关节突，经椎间孔入路切开椎间盘，取出髓核、植入椎间融合器，并均辅以6枚普通椎弓根螺钉固定。2组术中全程采用控制性降压，完成手术、关闭切口前，查无活动性出血后, TXA组采用TXA注射液200 mL(长春天诚药业有限公司，国药准字H20051591, 100 mL/瓶，每100 mL含TXA 1 g)浸泡切口5 min, 同时在关闭切口后，立即由两侧引流管分别逆行灌入TXA注射液各50 mL至切口内部。对照组采用生理盐水200 mL浸泡切口5 min, 同时在关闭切口后，立即由两侧引流管分别逆行灌入生理盐水各50 mL至切口内部; 2组灌注结束后均立即夹闭引流管1 h。术后，当患者Hb<70 g/L或者Hb为70～90 g/L, 并同时伴有头晕、乏力、纳差等贫血症状时，予适量悬浮红细胞悬液输注支持治疗。术后早期在医护人员的指导下进行循序渐进的功能锻炼，预防下肢静脉血栓形成。当患者双侧引流管24 h引流量均小于30 mL时，即拔除引流管，拔管后患者即可在硬腰围的保护下，下床适当活动。

1.3 观察指标

1.3.1 一般指标: 收集2组患者基本情况数据，包括年龄、性别、BMI、病程、手术节段、手术时间及术中出血量。

1.3.2 主要观察指标: ① 术后前3个8 h引流量、总引流量及拔管时间; ② Hb: 术前1 d、术后即刻及术后3、7 d抽血，行血常规检查; ③ 术后输血情况。

1.3.3 术后并发症指标: ① 下肢深静脉血栓形成(LEDVT)情况。术后7 d进行双下肢血管彩超检查; ② 切口愈合情况; ③ 记录术后3个月内是否有血肿压迫神经情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

2组年龄、性别、BMI、病程、手术节段、手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组术后引流量、总引流量及拔管时间比较

TXA组术后前3个8 h引流量、总引流量少于对照组，拔管时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后引流量、总引流量及拔管时间比较

2.3 2组术前1 d和术后即刻、3、7 d时Hb比较

2组术前1 d及术后即刻Hb比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3、7 d, TXA组Hb高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者Hb动态变化比较 g/L

2.4 2组术后输血情况比较

TXA组术后输血2例，输血率为6.7%; 对照组术后输血7例，输血率为23.3%; TXA组输血率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); TXA组输血量为(1.4±0.4) U, 对照组输血量为(2.3±0.6) U, TXA组输血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 2组术后LEDVT形成、切口愈合及血肿压迫神经情况比较

2组术后7 d下肢血管彩超检查均未发现LEDVT。2组术后切口均Ⅰ期、甲级愈合，术后3个月内均未出现切口感染与血肿压迫神经情况。

3 讨 论

随着社会老龄化程度加重，因LSS而接受腰椎TLIF的患者逐渐增多[5], TLIF相对于传统的经后路椎间融合术(PLIF)创伤较小[6], 但TLIF仍需要剥离较多的肌肉，在经椎间孔减压时，会引起松质骨出血，还有可能损伤椎管内静脉丛，尤其在对双节段或者多节段手术治疗时，创面较大会引起术后出血。术后出血量不仅与引流管拔除时间、是否需要输血支持治疗直接相关，而且与感染、LEDVT及硬膜外血肿形成等手术并发症密切相关[7]。

TXA作为一种合成的抗纤维蛋白溶解剂，可通过竞争性抑制作用来阻抑纤维蛋白溶酶和纤溶酶原的结合，从而达到阻止血块降解、减少失血的目的[8]。在脊柱手术中, TXA主要是通过静脉与局部使用的方式来减少手术相关出血[9]。TXA静脉给药方式包括单次与多次给药，为了避免静脉全身用药可能带来的不良后果，有学者[10]开始尝试在脊柱手术区域局部用药。局部用药的方式主要分为2种，一种是先将明胶海绵浸泡于含有TXA 的生理盐水中，再将明胶海绵覆盖于切口内部; 另一种则是在关闭切口前使用含有TXA的生理盐水，浸泡手术视野区域。但也有学者[11]将较高浓度的TXA溶液，在切口闭合后立即通过引流管注入到切口内部，并夹闭引流管2 h。

研究[12-14]表明，在膝关节与髋关节置换术后关节腔局部联合应用TXA, 与静脉全身用药比较，可更有效地减少失血，维持血流动力学稳定，加快术后康复，进而最大程度减少全身并发症的发生。受此启发，本研究采用前瞻性随机法研究LSS患者TLIF术后局部联合应用TXA的临床疗效。本研究采用TXA浸泡切口联合经引流管逆行灌注TXA, 并夹闭1 h的方法。本研究发现, TXA组术后前3个8 h引流量、总引流量显著小于对照组，拔管时间显著短于对照组; TXA组术后3、7 d时Hb均显著高于对照组; TXA组输血率显著低于对照组，输血量显著少于对照组。以上结果表明，局部联合应用TXA具有良好的止血效果。本研究认为，通过关闭切口前TXA浸泡切口，可以直接作用于创面或潜在性出血点，有利于纤维蛋白凝血块稳定性增加; 而关闭切口后又经引流管逆行灌注TXA并夹闭1 h, 可有效维持局部药物的高浓度，在术后一定时间内有效抑制纤溶系统，发挥抗纤维蛋白溶解的功效; 此外局部联合应用TXA使患者术后出血量减少，可能与TXA的抗炎与抗变态反应有关[15-16]。由于TLIF涉及到硬膜囊与神经根，本研究采用关闭切口后，夹闭引流管1 h的方式使TXA更好地发挥作用。夹闭引流管1 h后，随即开放让没有凝固的积血及时得到引流，而未能形成血肿压迫神经。术后1周通过对2组患者下肢血管彩超检查均未发现深静脉血栓, 说明TLIF后局部联合应用TXA不会增加血栓发生的风险。2组患者术后切口均Ⅰ期、甲级愈合，术后3个月内均未出现切口感染与血肿压迫神经情况，说明TLIF后局部联合应用TXA的安全性好。

综上所述，局部联合应用TXA可显著减少LSS患者TLIF后引流量、输血量及降低输血率，止血效果良好，且不增加术后DVT、感染及血肿压迫神经等并发症的发生率。本研究可为LSS患者TLIF后减少出血及加快康复提供一种新的有效、可靠的方案。但本研究纳入的样本量较小，随访时间较短，有待扩大样本量进一步探讨。