长期住院精神分裂症患者戒烟管理的跨理论模型研究

葛网平, 戴 萍

(江苏省扬州五台山医院 康复科, 江苏 扬州, 225003)

精神病患者对烟草的依赖程度远高于正常人群[1], 若强制戒烟，患者易出现较大的情绪波动，焦虑、抑郁情绪明显(表现为坐立不安、心烦易怒等症状)[2], 甚至加重病情[3]。这无疑增加了病房管理的难度和不安全因素，故临床人员对于精神病患者是否强制戒烟持谨慎态度[5]。烟龄越长、日吸烟量越大，吸烟者越难戒烟，这可能与尼古丁依赖有关[4]。既往仅依赖传统健康宣教方式控烟或戒烟的效果不太理想，故探寻安全而有效的控烟、戒烟措施具有重要的临床意义。跨理论模型[6]是一种有目的的行为改变模型，其将行为变化划分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，针对不同阶段的患者制订相应干预措施，有助于促使个体采取行动及延续行动，是改变个体不良行为的有效方法。认知行为干预[7]是以动机访谈形式给予患者有目的、有组织、系统、科学的专业指导，强调个体差异，充分体现“以人为本”理念，从生物、心理、社会、文化等方面进行系统化的个体干预，可改变患者不良行为模式和生活习惯，逐步建立新的正确应对模式和行为方式。为了引导长期住院精神分裂症患者安全而有效地控烟直至戒烟，本研究将跨理论模式结合认知行为干预应用于戒烟管理中，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2019年6—9月扬州五台山医院康复科2个男性病区(五病区、六病区)各40例长期住院且吸烟的精神分裂症患者作为研究对象，并将五病区患者纳入对照组，六病区患者纳入观察组。纳入标准: ① 符合《ICD-10精神与行为障碍分类》中精神分裂症的诊断标准者; ② 病情稳定，简明精神病评定量表评分≤30分[8]，具备较好的语言沟通能力者; ③ 精神疾病病程≥10年，住院时间≥2年，烟龄≥2年者; ④ 对本研究知情同意者。排除标准: ① 脑器质性疾病患者; ② 合并严重躯体疾病者; ③ 不合作或无法有效交流者。脱落标准: 干预过程中出院者。本研究无脱落现象。对照组患者平均年龄(52.18±6.16)岁，平均病程(30.15±6.55)年，平均住院时间(16.82±4.18)年，平均烟龄(17.50±1.56)年，平均日吸烟量(12.20±6.35)支，平均受教育年限(8.20±2.87)年; 观察组患者平均年龄(52.95±6.52)岁，平均病程(29.48±6.70)年，平均住院时间(17.62±3.26)年，平均烟龄(18.21±0.87)年，平均日吸烟量(11.97±7.12)支，平均受教育年限(7.90±3.36)年。2组患者病程、住院时间、年龄、烟龄、日平均吸烟量和文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 对照组干预方法

对照组采用常规戒烟管理措施干预3个月: ① 通过张贴海报、组织讲座、播放视频等方式营造控烟、戒烟氛围，且责任护士进一步实施戒烟宣教; ② 专人管控香烟、火源，定时定点集中发放; ③ 开展丰富的工娱疗活动; ④ 适当给予控烟效果好的患者和戒烟患者物质奖励与精神奖励。

1.3 观察组干预方法

观察组在对照组基础上采用跨理论模型结合认知行为干预，共干预3个月。

1.3.1 成立干预小组: 干预小组由8名成员组成，包括副主任护师2名、主管护师2名、护师2名、主治医师1名和副主任医师1名。2名副主任护师分别担任组长和副组长，由医师和2名副主任护师对所有成员进行培训，全体成员均掌握跨理论模型、认知行为干预原理和各项技能，且在统一考试合格后上岗。

1.3.2 跨理论模型阶段划分: 根据患者主观意愿、行为改变和跨理论模型将戒烟分为5个阶段。①前意向阶段，患者尚未意识到吸烟的危害，暂无戒烟意愿。②意向阶段，患者意识到吸烟的危害性，有戒烟意愿，但无戒烟计划。③准备阶段，患者有戒烟计划，准备在1个月内戒烟。④行动阶段，患者开始实施计划，逐步控烟直至完全戒烟。⑤维持阶段，患者自完成戒烟开始，维持3个月。

1.3.3 建立个人戒烟手册: 干预小组成员采用自制表格结合病史对患者逐一进行访谈，详细记录患者姓名、诊断、病程、住院时间、年龄、烟龄、文化程度、吸烟原因、日吸烟量、主观感受、对吸烟的认知、既往躯体疾病和有无戒烟意愿，结合跨理论模型确定患者所处阶段，建立个人戒烟手册。将观察组40例患者分为4组，每组选出组长、副组长各1名，协助医护人员实施管理。

1.3.4 前意向阶段干预措施: 此阶段患者对吸烟的危害性尚认知不足或存在错误认知，因而无戒烟意愿。干预小组成员该阶段的工作重点是纠正患者的错误认知，并使患者建立正确的认知模式。小组成员应多与患者接触交流，详细了解患者的吸烟原因(认为吸烟可提神、消磨时间和舒畅心情等)、戒烟影响因素和对吸烟行为的认知、态度，并给予评判。小组成员可利用语义分析法向患者阐述吸烟的危害(吸烟可提神是因为尼古丁兴奋中枢神经的生物碱效应，具有成瘾性和促进动脉粥样硬化、致癌等危害性，焦油可导致人体肝、肺、胃、肠多个脏器发生肿瘤，此外香烟燃烧产生的烟雾中含有一氧化氮、甲醛、重金属、放射性物质等，对人体危害极大)，且强调该危害是长期积累的结果，若在出现疾病后再戒烟则为时已晚，从而逐步纠正患者的错误认知，激发其戒烟意愿。

1.3.5 意向阶段干预措施: 此时患者对吸烟的危害已有一定认识，产生了戒烟意愿，但还存在许多顾虑，例如担心戒烟会引起身体不适、无聊等，故尚未决定是否戒烟。医护人员应取得患者的高度信任，采取深入交流方式，正确评估患者状态，帮助患者克服矛盾心理，进一步强化宣教吸烟对自身、他人和环境的危害，并承诺协助患者解决戒烟过程中的问题与困难，还可邀请一些成功戒烟患者介绍经验，从而提升患者的勇气和信心，使其坚定戒烟意愿，促使行为改变。

1.3.6 准备阶段干预措施: 根据每例患者的具体情况制订具体且切实可行的戒烟计划，结合每日吸烟量和患者意愿，采取逐步递减的方法确定周计划和月计划并记录于戒烟手册。指导患者做好戒烟前的准备，根据患者年龄、体质、兴趣爱好制订具体的工娱疗时间表。干预小组成员每天指导患者演练自我放松减压训练1次，签订戒烟承诺书，进一步夯实患者的戒烟决心。

1.3.7 行动阶段干预措施: 此阶段由专人按照戒烟计划(从开始控烟直至戒烟)定时、定点发放香烟。戒烟后，患者会产生生理、心理不适等戒断反应，医护人员应及时应用医学科学原理进行解释并安慰患者(戒烟后喉咙发痒、严重干咳是因为体内尼古丁含量减少，肺部上皮细胞纤毛功能开始恢复，咳嗽排痰能力增强; 流眼泪、流鼻涕、精神不佳是脑部神经摆脱对尼古丁的依赖而产生的正常反应; 头晕、头痛是因为长期的吸烟动作使大脑习惯了频繁吸氧，而戒烟后大脑暂未习惯，存在暂时性缺氧)。一旦开始戒烟，患者还容易出现心烦易怒、焦虑失眠、注意力难以集中等表现，且随着嗅觉、味觉以及消化系统功能的逐渐恢复，患者往往食欲大增，故干预时还应注意控制饮食，用零食代替香烟时需适当减少主食摄入，控制好每日摄入总热量，以免引起血糖升高、肥胖等。尽管戒断反应的不适症状较多，但其对身体并无实际损害，且戒断反应不会持续很久(戒烟最初14 d表现最为强烈，之后逐渐减轻，直至消失，大多数人会持续1个月左右，少数严重依赖者可持续1年以上)[9]。护理人员应加强巡视，密切观察患者的外在表现，积极与患者沟通交流，及时了解患者的躯体感受、思想动态，并加强心理疏导; 白天鼓励患者参加慢跑、打羽毛球、跳健身操等活动，通过运动释放身体和内心的能量，缓解紧张、不安、焦虑、抑郁等情绪，并通过看电视、打牌、下棋等活动转移注意力; 患者烟瘾发作时，小组成员可根据患者的理解能力和接受能力指导其做腹式深呼吸或听音乐、全身肌肉放松训练，以消除或减轻烦躁、焦虑等戒断反应; 安排成功戒烟者介绍经验，鼓励患者相互交流、相互鼓励，对个别戒烟计划执行不佳者可采取配对督促、定向帮扶措施，以促进共同戒烟; 发挥戒烟小组组长的宣传发动和检查督促作用，促进戒烟计划顺利实施。

1.3.8 维持阶段干预措施: 此时患者刚完成戒烟，新的健康行为模式尚不稳定。此阶段的工作重点是鼓励并支持患者坚持戒烟行为。相关研究[10]指出，此阶段患者容易发生复吸现象。干预小组成员应鼓励患者加强体育锻炼，磨练意志力和耐力，并加强放松训练，以缓解压力; 嘱患者在晚间睡眠不佳、焦虑时及时告知医护人员，适当给予安眠药等; 定期召开座谈会，鼓励患者相互督促、相互支持; 开展戒烟评比活动，对表现突出者给予适宜的精神奖励和物质奖励，利用榜样作用强化患者的行为; 戒烟过程中动员家属、亲友发挥社会支持系统的力量，向家属宣传戒烟的重要性，鼓励患者每周与家属通电话或微信视频通话，报告戒烟实施状况，建议家属给予患者充足的情感支持和鼓励。

1.4 观察指标

1.4.1 焦虑自评量表(SAS)评分[11]: 采用SAS评估2组患者干预前和干预3个月后的焦虑状态。SAS评分越高表示焦虑程度越高。

1.4.2 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分[12]: 采用PSQI评估2组患者干预前和干预3个月后的睡眠质量。PSQI评分越高表示睡眠质量越差。

1.4.3 时点戒烟率: 统计2组干预3个月后停止吸烟时间≥10 d的患者例数，时点戒烟率=干预3个月后停止吸烟时间≥10 d的患者例数/本组患者总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 干预前后SAS评分比较

干预前, 2组患者SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预3个月后，观察组SAS评分低于治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 对照组干预前后SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组干预前后SAS评分比较 分

2.2 干预前后PSQI评分比较

干预前, 2组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预3个月后，观察组PSQI评分低于治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 对照组干预前后PSQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组干预前后PSQI评分比较 分

2.3 时点戒烟率

干预3个月后，对照组中停止吸烟时间≥10 d者共16例，时点戒烟率为40.00%(16/40), 观察组中停止吸烟时间≥10 d者共30例，时点戒烟率为75.00%(30/40)。观察组时点戒烟率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.026,P=0.002)。

3 讨 论

跨理论模型结合认知行为干预能缓解精神病患者戒烟引起的焦虑情绪，并提高睡眠质量。扬州五台山医院是江苏省退役军人事务厅的优抚单位，主要收治全省复员退伍军人中的精神病患者，由于多种原因，绝大多数患者长期住院并接受封闭管理，其中80%患者有吸烟习惯，且半数患者烟瘾较大，每日吸烟量在1包以上。吸烟已成为此类患者每日生活中的重要内容，患者为了吸烟甚至不愿意参加工娱疗活动，长期吸烟不仅严重影响患者自身健康，还会污染周围环境，导致其他患者和医护人员深受二手烟、三手烟的危害，因此提倡控烟和戒烟势在必行。本研究观察组采用跨理论模型结合认知行为干预，在前意向阶段和意向阶段主要改变患者关于吸烟危害和戒烟好处的错误认知，树立正确认知，激发患者的戒烟意愿，而戒烟意愿是戒烟成功的前提和基础[13]; 准备阶段，为患者制订切实可行的戒烟计划; 行动阶段，分阶段有计划地控烟，使患者感受到逐步成功的喜悦，增强患者戒烟的信心和勇气，将被动服从变为主动积极参与，着重增加工娱疗训练和体育锻炼以转移注意力，医护人员与患者深入交流，给予心理疏导和支持，烟瘾发作时及时指导放松训练，缓解焦虑、烦躁等不适，改善睡眠质量。本研究结果显示，观察组干预后SAS评分、PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 表明跨理论模型结合认知行为干预可改善患者焦虑情绪和睡眠质量。

跨理论模型结合认知行为干预有助于患者认识戒烟的重要性，提高时点戒烟率。吸烟成瘾本质上是一种慢性疾病，仅依靠自主意志戒烟和外界强制性戒烟对吸烟者戒烟成功率的影响无显著差异[14]。研究[15]表明，戒烟干预过程中的建议力度与戒烟成功率有关。医护人员及健康专家提供戒烟咨询比患者单独戒烟的成功率更高[16]。认知行为干预主要包括压力管理、认知重建和沟通技巧[17]。压力管理训练作为一种辅助方法，可通过渐进式肌肉放松训练和使用视觉意象等方式来减轻患者的压力[18]。认知重建对于长期住院的精神病患者尤为重要，本院长期住院的优抚对象文化水平相对较低，学习能力偏低，其长期生活在封闭环境中，与社会接触少，对健康知识和健康行为存在许多误区，甚至意识不到吸烟的危害。干预小组成员结合跨理论模型在不同阶段给予患者指导和纠正，可帮助患者树立健康信念，促进健康行为。值得注意的是，干预小组成员在工作中应注意沟通技巧，耐心倾听患者的感受和需求，理解和同情患者，获得患者的高度信任，并及时为患者解疑答惑。本研究结果显示，观察组干预后的时点戒烟率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。分析原因，戒烟过程5个阶段的紧密衔接可使干预小组成员逐步深入地进行重点干预，全程给予科学专业的戒烟帮助和行为干预，从而反复强化患者的戒烟认知，增强其戒烟意愿; 动员家属通过电话、微信互动方式全程给予患者情感支持和鼓励，病友之间互相支持、帮助和督促，戒烟小组长发挥检查监督作用，均可大大提高患者的戒烟成功率。

综上所述，跨理论模型结合认知行为干预可改善长期住院精神分裂症吸烟患者因戒烟管理而产生的焦虑情绪，并可改善其睡眠质量，提高时点戒烟率。本研究存在一定局限性，例如样本量较少和观察时间较短，未来可尝试在全科乃至全院积极推广戒烟研究，进一步扩大样本量对结论加以验证，并力争创建真正意义上的无烟医院。