维持性血液透析患者不宁腿综合征的影响因素

张蓝月 田秀珣 雷 艳 王晓华 刘 洋 吴建华 李金红 薛志强 谢敏妍 胡明亮 段文娟 郑智华

不宁腿综合征(RLS)是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症[1],又称为尿毒症性RLS。但由于人们对其认识不足,易被忽视,常影响患者的生活质量和预期寿命[2]。由于MHD患者RLS的病因和危险因素尚未明确,目前还没有较好的防治手段,因此,本研究拟对珠三角地区的MHD患者进行多中心的横断面研究,以探讨RLS的影响因素,为其防治提供依据。

对象和方法

研究对象采用多中心横断面研究的方法,选择2020年7月至2020年11月在珠三角6个不同地区的血液净化中心行MHD治疗的769例患者(包括中山大学附属第七医院、中山大学附属第一医院惠亚医院、广州医科大学附属第六医院、广东省广州市番禺中心医院、广东省深圳市龙华人民医院和中山大学附属第一医院东院)。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)规律血液透析3个月以上,每周至少透析2次;(3)签署了知情同意书者。排除标准:(1)合并严重感染或危重病者;(2)患有帕金森氏病[3]、周围神经病变、神经根病和类风湿性关节炎[4]等;(3)精神疾病、认知损伤或无法沟通者;(1)妊娠者及产妇[5]。退出标准:患者主动撤回知情同意书。本研究方案已获得中山大学附属第七医院医院伦理委员会批准(审批文号:KYAF/SC-07/01.0)。

研究方法(1)RLS的评估:根据国际RLS研究组织的标准[6]将患者分为RLS组和非RLS组。(2)记录MHD患者的一般资料,如人口学特征(性别、年龄)、透析龄、透析处方(透析方式、频率、抗凝剂)等。(3)记录患者的病因和药物治疗情况。(4)留取患者每周第1次透析的外周静脉血,即周一、周三、周五透析的患者于周一采血,检测血常规(白细胞、血小板、血红蛋白);血生化指标(β2微球蛋白、血糖、肝、肾功能指标);慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)相关指标[血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)];铁代谢相关指标(铁蛋白、血清游离铁)。

统计学分析使用《SPSS 25.0》统计软件进行数据描述及分析。缺失值采用均值填补法。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差描述,组间比较采用独立样本t检验;不符合的选用中位数 (Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料使用频数或百分比(%)描述,组间比较采用χ2检验、连续校正的χ2检验或Fisher精确概率法。使用二元Logistic回归分析尿毒症性RLS的各影响因素:首先进行单因素分析,再将结果中P<0.1的变量纳入多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料珠三角6个透析中心共769例MHD患者,最终有527例被纳入研究,其中男性288例(54.6%),中位年龄57.0(47.0,67.0)岁。RLS 38例(7.2%),其中男性22例(57.9%),中位年龄54.0(45.0,61.0)岁。

差异性分析显示,RLS组的透析前血磷(P=0.005)和尿素氮(P=0.008)水平显著高于非RLS组,但两组患者间的人口学特征(性别、年龄)和透析龄、透析处方、高血压患病比例均无显著差异,其余肝、肾功能、血糖及血红蛋白等指标等均无显著差异(表1)。

表1 两组间患者一般资料与临床检验参数比较

病因及药物治疗差异性分析结果提示,RLS组以高血压肾损害为原发病的患者比例显著高于非RLS组(P=0.005)。RLS组服用镇静安眠类药物的患者比例更高(P=0.002),其余药物如钙剂等在两组患者间则未见统计学差异(表2)。

表2 两组间患者病因与药物治疗比较

RLS的独立影响因素分析以是否患RLS为因变量做二元Logistic回归分析,先进行单因素分析。结果提示,白细胞计数(P=0.090)、透析前血清肌酐(P=0.092)、血磷(P=0.004)水平及高血压肾损害(P=0.007)均是RLS的危险因素;对以上变量进一步采用多因素分析,结果提示,血磷水平(OR=1.709,95%CI 1.121～2.607,P=0.013)和高血压肾损害(OR=2.790,95%CI 1.311～5.938,P=0.008)是MHD患者患RLS的独立危险因素(表3)。

表3 维持性血液透析患者不宁腿综合征的影响因素分析(二元Logistic回归)

讨 论

目前中国慢性肾脏病(CKD)患者约有1.2亿,且有近百万CKD患者进入了MHD[7],这对社会和患者均造成了严重的经济负担。由于透析技术的改善,患者的生存率明显提高,但其生存质量仍然较差[8]。 MHD常见的并发症如心脑血管疾病、CKD-MBD及肾性贫血等已广受重视,但RLS、瘙痒、失眠、抑郁等精神神经方面的并发症研究较少,虽然目前已有越来越多的学者开始关注,但尚无较好的防治方法。

RLS是神经元的运动感觉失调障碍,患者有强烈活动双腿的冲动和不适感,这些症状在休息时或者夜间加重,并可在活动后暂时减轻[6]。RLS更多的是会给患者带来精神抑郁、生活水平下降等痛苦。RLS病因十分复杂,各个研究得出的影响因素常互相矛盾,尚无明确结论[2,4,9-11]。

本研究中,MHD患者RLS的患病率为7.2%,说明其在MHD患者中是一个不可忽视的并发症,与国外同类研究得到的12%～25%相比略低[12]。或许反映了珠三角地区的医疗技术及随访管理比较完善,患者的依从性好,并发症相对较低。Lin等[13]比较了各个地区同类研究得出的患病率,也发现不同血液透析中心的不同管理策略可能解释这一差异。种族差异也可能是影响因素之一[14]。

本研究结果表明,血磷可作为尿毒症性RLS的独立危险因素,这与之前的研究结论一致[9,15-16]。我们推测高血磷水平可导致CKD-MBD,诱发或加重RLS。值得注意的是,以往研究表明,采用血液透析滤过(HDF)可降低透析患者的骨代谢指标[17],因此,CKD-MBD对RLS的影响可能是一个很有意义的课题,需要更深入地研究。

高血压肾损害也是MHD患者发生RLS的独立危险因素。我们推测,高血压相关的交感神经激活和代谢失调等因素在RLS的发生发展中起到了关键作用[18]。同类研究也提示,RLS患者发生高血压或心血管疾病的风险超过了非RLS患者2倍以上[19]。因此,控制患者的血压十分重要,并有必要进一步探讨血压在尿毒症性RLS中的作用机制。

研究提示, RLS组的MHD患者透析前尿素氮水平明显高于非RLS组,这与Kim等[20]的报道一致。但本研究未能证实尿素氮是否是RLS的独立影响因素,可能原因之一是其水平很容易受到蛋白质的摄入量、人体体积和能量代谢的影响。

许多研究均表明，糖尿病患者患RLS的比例较高,是RLS可能的危险因素[21-23],还需要更深入的临床研究和机制探讨。此外,失眠作为RLS的诊断依据之一[6],常严重降低患者的睡眠质量。本研究的MHD患者主要是由于出现了失眠和焦虑等症状而服用镇静安眠类药物,其中RLS组的用药比例显著高于非RLS组,反映了RLS对患者睡眠的负面影响。失眠作为MHD患者另一个重要的并发症,本课题组其他成员正在进行相关的研究。

目前,国内大多数关于尿毒症性RLS的临床研究样本数较少,且多为单中心研究。本研究为地区性多中心研究, 两组MHD患者间的药物治疗情况基本无差异,提示各个血液透析中心的治疗方案异质性较小,结果较可靠。但是,本研究存在橫断面观察性研究所共有的局限性,因此还需做进一步的前瞻性队列研究来证实。

综上所述,RLS是MHD患者不可忽视的并发症,其发病机制不明,防治效果不佳。高血磷水平及高血压肾损害可能是MHD患者患RLS的独立危险因素,找出并研究以上各种因素对尿毒症性RLS的影响,可为RLS的机制探讨及临床实践提供重要依据,并改善患者的生活质量,提高其长期生存率。