妇幼保健医院退费的思考

韩露 王红雁 姜丽萍

摘 要：妇幼保健医院区别于综合类医院，有其医院的特殊性，科室设置相对集中。退费在医院经营活动中属于偶发事件，但是由于各种原因成了无法避免的现象。得益于医院的专科性，在管理退费时只要梳理就诊流程，找到原因，从而堵住漏洞，就可以在财务管理上起到很大的效用。

关键词：医院退费;医院财务核算;科室绩效核算

中图分类号：F234.4文献标识码：A文章编号：1005-6432（2022）15-0169-03

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.15.169

1 妇幼医院退费的意义

（1）对医院外部的影响。病人来医院就诊如果遇到退费，就必须要走完退费流程，无疑会增加就诊时间，多跑腿就会对医院的印象分减少，妇幼保健医院科室设置集中，如果流失病源就很难再吸引回来。

（2）对医院内部的影响。退费金额在医院医疗收入中只占很轻微的比重，但是退费的问题不在于金额的多少，退费管理不善会导致医院内部漏洞丛生，往往是祸起于萧墙之内，所以退费管理是医院财务管理的重点。

2 妇幼医院退费的现状

（1）医院财务核算使用权责发生制，需要退费的项目有可能不是当天的，却只能冲减退费当天的收入，也就是指退费使用的是收付实现制，所以容易导致医疗收入数据不够精准。

（2）现在的退费并没有全部实现信息化，部分项目仍然存在手工退费的现象，核算办在进行科室绩效核算时是从系统上抓取数据，那么手工退费的收入就不在系统中。统计医院2019年比2018年医疗收入增加12.5%，退费金额增加15.9%，2020年比2019年医疗收入减少15.6%，退费金额减少10.2%，退费是整个医疗活动中的偶发事件，退费跟医疗数据不一定存在必然联系，但是从数据中可以看出在退费金额跟医疗收入呈正比的情况下，可能存在虚增收入提高绩效的漏洞。

（3）目前妇幼医院医生看诊人次没有最高限制，来多少人看多少诊。2019年比2018年门诊人次增多4.6%，退费金额增加15.9%，2020年比2019年门诊人次减少10.2%，退费金额减少10.2%，从统计数据看门诊人次增多的时候，退费也跟着增多，也可以从侧面反映出医生看诊压力过大，科室设置应变不够快，越接近饱和时越难以服务好病人。

3 现行退费制度的优点及不足之处

（1）优点：执行严格的三签字，日复核制度。每一笔退费都需要填制退费明细单，上边明确这笔费用的患者相关信息，先由当日坐诊医生签字，再由相关执行科室主任签字，收费处负责人及相关办理人员签字，并将所有相关执行的扣费小票粘贴在退费单上，可从程序上退款的将原路返回至病人就诊卡中，最终形成退费日报表，由现金出纳每日进行复核;不能从程序上退费的，将由收款员先行将款项垫付给病人，现金出纳每日核对时，扣减当时现金收款金额。严格的退费流程很大程度上避免了一些虚假的退费，保障了医院收入的完整性。

（2）缺点：主要集中在不能从程序退费的项目上。手工退费的项目需要将相关发票先打印出来，比如三项检验同时扣费则只能生成一张发票，但是只退其中一项的话，按照退费流程这张发票就会全部收回，对病人来说另外两项检验就没有发票，病人报销就会受影响。

4 医院退费的原因分析

图1 2020年退费项目

4.1 退费项目层面的多向拓展

（1）新近检查项目多。随着医疗技术的不断发展前进，医疗设备的不断完备，以前很多无法检查的或者存在类同病症的项目可以进行进一步的检查、化验、治疗等。比如产科检查中必不可少的彩超，以前是二维成像胎儿双顶径、头围和腹围等，确认宝宝的预产期，帮助医生观察胎儿是否存活或有无畸形，羊水是否过多等;而现在发展到三维彩超和四维彩超，不仅具有二维彩超的功能，还可以进行胎儿头面部立体成像，可清晰地显示眼、鼻、口、下颌等状态，可协助医生直接对胎儿先天畸形进行诊断，包括表面畸形和内脏畸形，特别是二维彩超难以显示的头面部畸形，以及确定胎儿在子宫中的胎位。现在更多的孕妇选择四维彩超，因为能全方位观察胎儿，但是每做一个思维彩超耗时较长，需求量却很大，医院实行了先交费再预约排号的办法，预约时间甚至能排到一月后，较长的等待时间中不确定因素多，如小孩终止发育、家属改变主意等方面也造成了退费可能性的增大。

（2）随着二胎政策的放开，医院的就诊人数也在不断增多，使得以前不突出的问题逐渐突出。在一个孕妇产检的整个过程中，首次建档时需要检查的项目收费占到了整个孕检的50%左右，甚至由于孕妇自身的問题导致怀孕风险等级的升高，可能会面临检查项目的增多，收费总金额较普通孕妇也会增高;有一些二胎孕妇也会根据自己怀一胎时的产检项目进行对比，在发生收费后自行的决定拒绝做某些检查，从而引起退费。

4.2 医患交流不畅导致退费项目增多

（1）医生与病患沟通不当。有些医生与患者沟通不到位，对病人的病情的讲解不到位或者病情的发展讲述不清，使得病人或家属对医生开出的检查单或药物持怀疑态度，认为有些检查或药物的病没有作用，在治疗过程中不予配合，拒绝使用，导致退费。

（2）网络化时代，网络上医疗信息知识的良莠不齐，容易误导医患，往往患者通过网络可以了解很多不成体系医疗知识，了解不少治疗方法，但对病灶原理及区别治疗方面并非系统的了解，对真正有效的检测治疗方法没有足够的辨别力，但却仍然相信网络的“良方妙药”，形成了讳疾忌医的潜意识，认为医院小病大治，无病小治，对医院、医生的客观公正存在怀疑，造成就诊卡已录入的检查或药品退费，反而贻误治疗。

（3）在退费饼形图中，占比重第二位的就是药费，包括西药费和中成药。随着信息化的发展，购药的途径也不再以医院为唯一了，各种药店在网络上的开通，甚至网购平台的医药服务开展得如火如荼，对医院造成了一定的冲击，很多病人把药品买回家后，会通过各种途径进行对比，如果医院的收费价格高于外购途径，他们会选择来医院退费。根据《医疗机构药事管理规定》指出：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。但是现在医院不仅追求医疗质量，对人文服务也要求越来越高，所以对于病人的退费要求，在查验药品是本院售出的且未开封后一般都会给予退费。现在公立医院开通送药服务的并不多，因为公立医院体制的原因，各种限制规定也比较多，开展送药服务需要完善相关制度流程，达到安全科学合理，公立医院开展送药服务将是大势所趋。

5 对降低退费的建议

（1）加强医患沟通是首要的，在给病人开具检查时，一定要讲清楚这些医嘱对确认自身病情发展或者胎儿发育情况的意义，让患者充分了解这些医嘱的重要性。医院归根结底还是服务，既是医疗服务又是人文服务。现在人们获取信息的方式多元化，不再是以前医生说什么就要求病人百分之百的执行，更多的是先用自己的医德感化病人，感受到人文的关怀后，病人就会信任你，在诊疗过程中配合度会更高，多说一句话，病人可能就会少跑几趟腿，将病人的知情权做到最大限度。检查之前问一句是否是空腹，是否有不适情况;开药之前问一句患者身体状况，服药禁忌，家里有没有，愿意在医院购买还是到药店自行购买，多一点沟通必然会降低退费情况的发生。

（2）病人到达医技科室时，相关医技科室做好细节的解释工作，做到全院一盘棋。有些检查医生做了初步的解释，需要医技科室更进一步让病人了解到这项检查能检查出什么，又由于医疗的局限性，无法达到什么样的诊疗结果。比如最近妇幼医院热衷的四维检查，病人对这项的检查了解可能停留在大排畸上，彩超能做出来的检测结果都写在了彩超报告单上，那对于未写到报告单上的内容，是由于医疗局限性无法查出还是本次检测胎儿位置导致的无法探查，都需要进一步解释。在做四维检测之前需要让病人签署知情通知书，不能流于形式，应该作为重要环节，甚至可以在做四维检测之前要求孕妇及其家属观看相关的知识宣传片，知道哪些是医疗局限性导致无法测出的，比如视力、智力、手指甚至耳朵可能都无法准确判断。在做检查之前将知识点讲清楚，才不会影响产妇的预期值，更能理性地看待医疗检测，明白风险性。结合我院之前发生的几起彩超医疗纠纷，更多的问题就在于未能解释清楚，孩子出生后与预期值差距过大，导致心里不能承受，经鉴定后医院虽然没有过错，但是出于人道主义还是会进行赔偿，解释做不到位，就不仅是退费的问题了，还会对医院的声誉造成影响，口碑的建立需要一点一滴的积累，口口相传的摧毁却在顷刻之间。

（3）在所有的检查都完成了以后，需要让病人有一份明白清单，让病人知道每分钱都花得明明白白，清清楚楚。随着医院收费方式的改变，票据也经历了很大的变化，由最初的交费及时打印纸质票据到充值后结算根据需要打印纸质票据，到现在进行的票据改革，按照财政局的要求，普遍开展了电子票据业务。要求收费处做好宣传，让病人及时知道电子票据会发送至病人的卡包中，可根据自身需求使用。虽然有电子发票及时送达，但是还不够清楚，发票的生成是汇总项目，无法体现每一项检查或者每一种药品的价格，可以利用信息化让病人查询这一天的明细，具体到每一个项目每一种药品，让病人感受到医院收费的公开透明，尤其是医院取消药品加成后，批量采购或者通过政府平台采购使得很多药品都比药店收费还低，有助于培养医患之间的信赖感，病人就会逐渐减少比较，退费自然就会减少。

（4）在病人结束本次检查后，可通过信息化平台向就诊者推送下一次常规性的检查，让病人在下一次来做检查之前时，心里会有一个大概的了解，医生在进行沟通时会顺畅很多，给病人预留足够的时间，在就诊时就跟医生沟通好，选择遵照医嘱或者拒绝医嘱，既会缩短就诊时间，减少差错率，提高就诊效率，又能提升就诊体验。

6 建立健全医院退费的内控管理制度

（1）财务由现金出纳每日复核收款员的收费日记账，核对每张退费单的退费流程是否完善，签字是否准确齐全，单据是否回收齐全;同时稽核岗位人员对收款员进行定期或者不定期的现金盘点，整理成记录，对于盘点现金出入较大的人员形成统计表，对出现频率较高的人员进行原因分析，收款处负责人要重点关注，以保证收款员不出差错，保障资金的准确性。

（2）利用现在越来越智能化的信息系统，规避人为因素带来的风险。完善HIS程序，设置系统中的退费权限，达到所有的项目都可以进行系统退费，并且用电子退费申请单取代纸质退费申请单，从系统中进行退费流程，病人只需要跟看诊医生做好沟通，由看诊医生进行医学判断后若同意退款则进行电子申请单的发起，相关科室进行取消医技执行的处理，由系统传递到收款处有相关权限的负责人处，经过审批后由收款员进行处理，而病人只需要到收款处固定窗口进行等待就行，减少病人来回跑腿解释，到处找负责人签字。所有的单据都通过系统也使得每一笔退费将来都可以从程序中做到有据可查，随时可查，增大了监管力度。

（3）审计科室对退费单据进行正向审核。定期或不定期核查退费单据的完整性，保证资金的准确性。利用系统調取退费单据，同时对一定时期的退费进行数据的统计及分析，按照发起医生可以统计出经常发生退费的医生，按照退费原因统计出除了病人自身问题外，由医技科室导致的退费，对统计出来的经常发生退费的医技科室或者医生进行原因分析，用来规避人为因素操控科室收入提高科室绩效的风险，以保证医院收入的准确性。同时可以将退费相关统计内容纳入质量管理考核体系，对经常发生退费的给予绩效处罚，对于沟通较好且退费较少的医生给予绩效奖励。

（4）审计科室对退费单据进行反向审核。根据系统中的退费单据进行单项抽查，追溯分析发生退费的原因，从医院就诊流程或者就诊过程中发现问题，反馈到相关科室提出合理的优化方案，从而达到优化就诊流程，提升服务水平的目的。

（5）签字权相关人员实行轮岗政策。有退费签字权的相关人员如果长期不更换，可能会导致惰性，对不合规范的异常退费不再具有高度警惕的敏感性，也可能因长时间操作熟知退费的漏洞，一旦产生贪念就会对漏洞加以利用，对医院资金造成不必要的损失，所以应制定切实可行的轮岗政策，细化轮岗方案，合理缩短轮岗时间，并将退费的制度准确传达到每位签字权负责人，使他们熟知并能遵守使用这一制度和政策，用以保持岗位对异常退费的敏感性。同时对于退费的操作员也要实行轮岗，可以固定窗口但不固定操作人员，收款处负责人和现金出纳双复核，以保证医院退费的准确性和资金的完整性。

参考文献：

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