思考-结对-分享教学模式在中医住院医生规范化培训临床带教中的应用▲

姚 菲 石 玮 李春姗 严 丹 董芷辛 梁飞红

(广西中医药大学第一附属医院肿瘤二区，南宁市 530200，电子邮箱：106210454@qq.com)

中医住院医生规范化培训(简称中医规培)始于1993年，是我国中医专业学生毕业后教育的重要组成部分。中医规培的主要内容包括中医基础理论知识、中医临床诊疗思维、临床操作技能、医德医风等。中医规培旨在为各级各类医疗机构培养合格的中医住院医师，对培养临床高层次医师、提高医疗质量有重要作用[1]。在中医规培临床带教过程中，我们经常发现一些问题，比如部分规培生的中医基础理论知识掌握不牢固，规培结束时仍未能形成系统的中医临床诊疗思维，不能独立分析中医病例，不能解决临床常见问题；部分中医规培医院的教学以西医教学模式为主导，忽视中医诊疗技能的培养，规培结束时规培生对中医基础知识仍一知半解[2-3]。如何提高中医规培生的教学质量，凸显中医特色，让规培生真正掌握中医临床技能，形成能够独立处理临床问题的中医诊疗思维，是目前临床中医规培的重点与难点[4]。

思考-结对-分享的教学方法注重培养学生独立思考、自主学习、同伴学习及团队协助的能力，能使学生短时间内掌握临床知识，提高自我临床诊疗能力[5-6]。迷你临床演练评估量表(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)[7]是一种教学测评方法，常被用来评价学生病史采集、医患沟通、人文关怀等临床能力，能较全面并及时地反映学生的临床能力[8-9]。本研究在中医规培临床带教中采用思考-结对-分享教学方法，并采用Mini-CEX评价教学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年9月至2021年9月在广西中医药大学第一附属医院参加中医规培的中医学专业毕业的学生共180名作为研究对象。纳入标准：(1)首次到我院进行中医规培；(2)符合我院中医规培生接收和培养要求；(3)知情同意自愿参加本研究。排除标准：(1)短期轮转规培人员；(2)曾在其他医院规培过的实习生；(3)中途由于各种原因退出本研究的规培生。按入院规培时间分组，将2020年9月至2021年3月入院规培的90名中医规培生设为对照组，将2021年4～9月入院规培的90名中医规培生设为观察组。两组规培生的性别、年龄、学历、生源地、是否独生子女、是否担任班干部、毕业年限等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组规培生的一般资料比较

1.2 临床带教方法 所有带教教师均具有中医高级职称，并承担学校中医基础理论知识教学任务。在学生入科规培前，对带教教师进行思考-结对-分享教学方法及Mini-CEX评价方法的培训，使其熟练掌握实施细则。对学生的教学方法具体如下(以肿瘤科为例，所有学生在所在科室规培时间为8周)。

1.2.1 对照组：按传统带教方式。规培生入科后，带教教师带领规培生复习本科室常见病中西医基础知识，讲解常见病临床诊疗规范；选取本科室新入院患者，让学生在一定时间内采集病史、书写病历，并做出诊疗计划，然后由带教教师进行点评，学生按点评内容做出修改；本科室规培结束前，教师对学生进行专科基础理论知识及临床实践操作技能考核。

1.2.2 观察组：采用传统带教方式联合思考-结对-分享教学方式。传统带教方式同对照组。思考-结对-分享教学方式，流程见图1。将90名规培生分为30个小组，每个小组3人；带教教师选取本科室新入院患者让规培生采集病史、书写病历后进行小组内讨论，讨论内容包括病史资料、体格检查、中西医诊断、鉴别诊断、辨证论治、处方用药等，讨论结束后每组抽取一名代表总结汇报，最后教师点评；入科第5周后，带教老师选取3位不同病症患者对规培生进行临床诊疗能力考核，考核前以小组为单位进行讨论，让学生独立思考，最后选取1名代表到讲台进行病例分析(对1名患者)，每位同学均有一次汇报机会。本科室规培结束前进行基础理论知识考核及临床操作技能考核。

图1 思考-结对-分享教学流程图

1.3 观察指标

1.3.1 临床诊疗能力：采用Mini-CEX[7]评价规培生的临床诊疗能力。量表内容包括病史采集(中医四诊和中医“十问”内容)、临床诊断(符合中医内科学理论体系，体现中医辨治思路)、治疗计划(体现中医理法方药)、沟通能力、人文关怀、临床胜任能力6个维度，每个维度总分均为10分，量表总分60分，总分越高提示学生的综合临床诊疗能力越强。

1.3.2 基础理论考核：采取机试方式，带教老师从题库中随机抽取考题，共50题，均为单选题，每题答对得2分，总分100分，考试时间为90 min。考核内容为本科室常见病、多发病的中医基础理论知识。

1.3.3 临床技能考核：出科前，教师从本科室题库中随机抽取本科室常用的技能操作方法进行考核，包括西医的体格检查，中医学的望、闻、问、切，以及中医病例分析等，让规培生现场演示。带教教师根据相关标准进行评分，总分为100分，得分越高，学生临床技能越好。

1.3.4 满意度调查：规培结束后采用自制的调查问卷调查观察组规培生对思考-结对-分享教学方法的满意度，内容包括是否有利于促进自主学习、是否有利于激发学习的激情等8个方面，回答“是”代表满意，回答“否”“没区别”代表不满意，统计各条目的满意率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料用例数(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组规培生临床诊疗能力的比较 规培前，两组规培生Mini-CEX各维度得分及量表总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；经过8周规培后，两组规培生Mini-CEX各维度得分及量表总分均高于规培前，并且观察组得分高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组规培生规培前后Mini-CEX量表得分比较(x±s，分)

组别n治疗计划规培前规培后t值P值人文关怀规培前规培后t值P值观察组903.14±0.458.26±0.3211.321<0.0014.53±0.846.79±1.253.423<0.001对照组903.31±0.515.31±0.634.520<0.0014.31±0.745.72±1.329.230<0.001 t值0.4938.9530.3253.253P值0.857<0.0010.632<0.001

组别n沟通能力规培前规培后t值P值胜任能力规培前规培后t值P值观察组903.93±0.437.65±0.759.845<0.0013.23±0.528.04±1.369.273<0.001对照组904.02±0.645.93±0.342.940<0.0013.27±0.485.84±0.665.384<0.001 t值0.47510.4321.5326.349P值0.225<0.0010.085<0.001

组别n总分规培前规培后t值P值观察组9020.64±2.3348.34±3.3210.784<0.001对照组9020.71±2.1433.43±2.759.280<0.001 t值1.0049.734P值0.094<0.001

2.2 两组规培生规培前后考核成绩比较 规培前，两组规培生基础理论知识、临床操作技能考核评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；规培后，两组规培生的基础理论知识考核、临床操作技能考核得分均高于规培前，并且观察组得分高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组规培生规培前后基础理论、临床操作技能考核成绩的比较(x±s，分)

2.3 观察组规培生对思考-结对-分享教学模式的满意度 观察组规培生对思考-结对-分享教学方法的满意率均大于88%，见表4。

表4 观察组90名规培生对教学方法的满意度

3 讨 论

中医规培是中医学本科生毕业后继续教育的重要组成部分，规培带教的质量直接影响中医临床人才的发展。规范化培训以专业理论知识、临床诊疗能力、临床思辨能力、专业操作技能等方面的培养为目标，并注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，启发规培生理论联系实际，为临床培养实用型人才[10-11]。思考-结对-分享的教学模式最初是由美国马里兰大学的Frank Lyman教授及其同事于1981年提出，这一教学模式重视学生自主学习、相互学习及分享合作能力的培养[12]。随着我国医学教育改革工作的不断深入，以学生为中心，发挥学生在教学过程中的主体作用，关注学生全面发展已成为教育改革的重点工作。相互学习及分享合作是中华的传统美德，中国古代著名教育家颜之推提倡“好问则裕”，认为“独学而无友，则孤陋而寡闻”，鼓励学生在学习当中相互切磋。现代教育学家陶行知则认为“接知如接枝”，首先自己要拥有足够的知识、经验，然后和他人交流时才能够获得更多的知识。相互学习、分享合作是思考-结对-分享教学模式的教学理念，这一教学模式鼓励学生人人参与，人人展示，把时间及空间最大限度留给学生，让学生在课堂中经历思考问题、结对讨论、分享展示的环节，学会独立思考、互助交流，更好地发挥学生的主体作用，实现互帮互惠，共同成长。同时学生在该教学过程中能获得情感、知识及能力提升等方面的多重满足。此外，思考-结对-分享教学模式还能提高学生思维能力、沟通合作能力，使学生养成自主学习、同伴学习的习惯，敢于创新的精神和终身学习的意识。问题造就磁场，在教学过程中教师提出问题让学生思考，能有效激发学生发现问题、分析问题、研究问题、讨论问题而最后通过努力解决问题的能力。在思考-结对-分享的教学模式下，学生遇到问题时，首先独立思考，然后与小组同伴交流、讨论共同解决问题；在这一过程中学生可以互补互赢，在相互点评中产生心灵碰撞和人格感染，以及实惠启迪。在帮助他人的同时享受认同和尊重的愉悦，在被帮助的过程中体验关爱和鼓励。小组成员中能者为师，作为小团队里的“专家”，引导同伴共同学习，更快地掌握知识和解决问题；通过与小组同伴讨论和分析问题，认识自身不足，激励自己自主学习，奋起直追。有研究显示，在讨论中学习能最大限度活跃课堂氛围，激发学生思考，积极表达自己的想法，使学生有更多的发言机会，积极融入小组团体，从而提高教学效果[13]。在分享的过程中，学生之间可以相互质疑、相互探究、相互融汇、相互悦纳、相互补充，感染促进，双赢多赢。

本研究中我们对观察组中医规培生采用思考-结对-分享教学模式，经过8周的规培，观察组规培生Mini-CEX各维度得分及量表总分均高于对照组(P<0.05)，表明采用思考-结对-分享教学模式能有效提高中医规培生的临床诊疗能力，即病史采集、临床诊断、治疗计划、人文关怀、沟通能力及临床胜任能力等。思考-结对-分享的教学模式中，带教教师和规培生一起复习中医基础知识，鼓励规培生自主学习、同伴交流、相互学习，使规培生真正弄懂每个知识点，最后通过病例讨论、汇报，获得同伴肯定，形成良性循环，从而提高临床诊疗能力。本文结果还显示，规培结束后，观察组规培生的基础理论知识考核、临床技能操作考核得分均高于对照组，同时其对思考-结对-分享教学方法的满意率均大于88%，表明该教学模式可提高中医规培生的基础理论知识和临床技能操作水平，中医规培生对该教学模式的满意度较高，认同该教学模式。

综上所述，在中医规培临床带教中采用思考-结对-分享教学模式可提高中医规培生的临床诊疗能力、基础理论知识和临床技能操作水平，值得在中医规培临床带教中推广。