经皮短节段椎弓根内固定术联合人工骨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果▲

梁慕华 蒋劲松 袁富锋 周树权 覃开兵 陈雪飞

(梧州市工人医院骨外科，广西梧州市 543001，电子邮箱：38000075@qq.com)

胸腰椎爆裂性骨折是常见的骨科疾病，多由交通意外、建筑事故、高处坠落伤等高能量创伤引起，伤后以患处疼痛和活动受限为主要表现[1]。短节段椎弓根内固定术是治疗胸腰椎爆裂性骨折的常用术式，能够恢复伤椎高度和外形，解除脊髓神经压迫，保留脊柱运动节段。但该术式也存在失败的风险，其失败的原因主要是由于伤椎高度恢复后伤椎椎体内部还存在骨缺损，导致椎体生物力学不稳定，术后螺钉易松动、弯曲、断裂，造成椎体再次塌陷或脊柱后凸畸形而影响伤椎的愈合[2]。随着研究的深入，学者们发现将人工骨填充于骨折塌陷残留腔隙能促进钙质沉淀及骨小梁重建[3]，这对预防后期椎体再次塌陷可能具有重要意义。因此，本研究探讨经皮短节段椎弓根内固定术联合人工骨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2020年3月我院收治的67例胸腰椎爆裂性骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～59岁；(2)经X 线平片和CT检查证实为新鲜单节段T11～L2胸腰椎爆裂性骨折；(3)椎弓根与椎体后壁完整；(4)患者对本研究知情且签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重内科疾病或身体状况无法耐受手术者；(2)胸腰段多节段骨折、陈旧性骨折、骨质疏松者；(3)伴有神经症状者。按随机数字表法将患者分为A组31例与B组36例，两组患者的性别、年龄、受伤节段、AO分型比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获我院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 A组患者采用经皮短节段椎弓根内固定术治疗：患者取俯卧位,采用全身麻醉，采用C型臂X线定位伤椎和邻椎并做体表标记，于伤椎和邻椎棘突旁1～2 cm进针，每个进针处切开1.5 cm长的皮肤小切口，使用定位器(中空带针心)探至关节突，C型臂X线下确认位置和角度后，将定位器锤入椎弓根1.0～1.5 cm，抽出针心，在定位器中插入与定位针心大小相同的克氏针，在克氏针导引下逐层置入由小到大的特制5道套筒，取出4道内套筒保留外侧套筒以保护竖脊肌，克氏针引导下攻丝丝锥后，分别拧入椎弓根螺钉，在C型臂X线引导下经皮剥离肌肉并穿入纵行连接棒(胸椎骨折的患者连接棒不用预弯，腰椎骨折的患者连接棒预弯10°～20°)，先连接一侧连接棒，撑开椎体，拧进螺帽，再用螺钉固定另一侧连接棒。C型臂X线下观察到椎体高度基本恢复，透视满意后冲洗切口，放置引流管，缝合切口。B组患者采用经皮短节段椎弓根内固定联合人工骨椎体成形术治疗：先进行经皮短节段椎弓根内固定术，体位、麻醉方法、手术步骤同A组。采用C型臂X线定位伤椎椎弓根，用椎体成形穿刺针于伤椎椎弓根外侧进行穿刺，C型臂X线下确认穿刺至伤椎前中1/3骨折中心处，将自固化磷酸钙的人工骨粉末和固化液(瑞邦公司，批号：3460356)混合(5 g ∶1.65 mL)为牙膏状半流质状态，通过螺旋加压器经椎体成形穿刺针进行椎体植骨，植骨量为4～6 g，植骨完毕后，在C型臂X线引导下经皮剥离肌肉并穿入另一侧纵行连接棒，拧进螺帽，C型臂X线下观察到椎体高度基本恢复，透视满意后，放置引流管，缝合切口。 两组患者术后均常规给予抗生素治疗预防感染，拔除引流管后鼓励患者佩戴支具下床活动，术后4个月可去支具活动。

1.3 观察指标 (1)在术前、术后7 d及末次随访时进行影像学检查，测量两组患者的伤椎前缘高度(正常为胸腰段椎体前后缘高度相等)和脊柱后凸Cobb角(正常T11～L2脊柱后凸Cobb角为0°)。(2)术前、术后7 d及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[4]评分评价患者的腰痛情况，该量表总分为0～10分，得分越高则表明疼痛越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料用例数表示，比较采用χ2检验；计量资料用(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后随访情况 所有患者均顺利完成手术并定期进行随访，67例患者术后随访时间为12～30(23.82±5.26)个月，其中A组随访时间为(23.45±5.43)个月，B组随访时间为(24.19±5.08)个月。A组有3例患者在末次随访时的影像学检查提示椎体再次塌陷,见图1。B组所有患者末次随访时的影像学复查均提示椎体愈合良好，见图2。

图1 A组典型病例影像学资料

图2 B组典型病例影像学资料

2.2 两组患者伤椎前缘高度及脊柱后凸Cobb角的比较 两组患者的伤椎前缘高度比较，差异均有统计学意义(F组间=543.501，P组间<0.001)，其中B组患者末次随访时的伤椎前缘高度大于A组(P<0.05)；两组的伤椎前缘高度均有随时间变化的趋势(F时间=7.388，P时间=0.007)；分组与时间有交互效应(F交互=4.888，P交互=0.009 )。两组的脊柱后凸Cobb角比较，差异有统计学意义(F组间=412.902，P组间<0.001)，其中B组患者末次随访时的脊柱后凸Cobb角小于A组(P<0.05)；两组的脊柱后凸Cobb角均无随时间变化的趋势(F时间=3.098，P时间=0.080)；分组与时间无交互效应(F交互=2.255，P交互=0.108)。见表2。

表2 两组患者不同时间段的伤椎前缘高度与脊柱后凸Cobb角的比较(x±s)

2.3 两组患者腰部疼痛VAS评分的比较 两组患者的腰部疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=304.203，P组间<0.001)，其中B组患者末次随访时的腰部疼痛VAS评分低于A组(P<0.05)；两组的腰部疼痛VAS评分均无随时间变化的趋势(F时间=0.017，P时间=0.896)；分组与时间无交互效应(F交互=0.887，P交互=0.413)，见表3。

表3 两组患者不同时间段腰部疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

胸腰段椎体是指后凸胸椎与前凸腰椎的衔接部，也是关节突关节面由冠状面向矢状面转换的移行区，故胸腰椎爆裂性骨折主要为高强度轴向暴力所致[5-6]。临床上，胸腰椎爆裂性骨折的治疗目的主要是恢复脊柱的解剖序列，解除脊髓神经压迫，防止继发性损伤。经皮短节段椎弓根内固定术是目前临床上治疗胸腰椎爆裂性骨折的常用手段[7-8]，其通过椎弓根将螺钉拧入椎体，纵向安装连接棒，形成坚固的三维内固定，能有效恢复脊柱的正常排列，且对机体损伤小，同时不受骨折椎体位置的影响，能使患者在术后即刻获得良好的复位效果[9-11]。但有研究发现，伤椎在短节段椎弓根内固定的复位过程中会产生空隙，即所谓的“蛋壳椎”“空心椎”现象[12-13]，导致脊椎前中柱结构完整性丧失，不能及时重建脊椎前中柱的稳定性，使后路内固定持续负载，最终有可能导致内固定失败、椎体高度丢失、矫正角度丢失、续发伤椎塌陷等[14-15]。本研究中，A组胸腰椎爆裂性骨折患者仅行短节段椎弓根内固定术治疗，短期效果尚可，但有3例患者末次随访时的影像学检查提示椎体再次塌陷，说明对胸腰椎爆裂性骨折患者仅进行短节段椎弓根内固定术治疗，并不能维持较好的中远期临床疗效。因此，临床迫切找到一种有效的辅助治疗方式。

合理的治疗方式不仅要让患者术后即刻获得良好的复位效果，还应维持患者中远期的脊柱序列和临床疗效。本研究中，B组胸腰椎爆裂性骨折患者在经皮短节段椎弓根内固定术治疗中增加人工骨椎体成形术治疗，末次随访时的影像学检查提示椎体愈合良好，未见伤椎再塌陷的现象，这主要是因为植骨可充填椎体内的缺损和裂隙，能恢复其内部结构的完整性，增强伤椎强度，维持脊柱稳定性；而随着植骨与骨折区域的融合，又能进一步增加脊柱前中柱抗压能力，减少螺钉松动和椎体再压缩的发生率，从而维持中远期的椎体高度和矫正角度。本研究结果显示，末次随访时，B组患者的伤椎前缘高度大于A组，脊柱后凸Cobb角小于A组，腰部疼痛VAS评分低于A组(均P<0.05)，这说明在经皮短节段椎弓根内固定术中增加人工骨椎体成形术，更有利于维持患者的中远期伤椎前缘高度与脊柱后凸Cobb角，缓解患者腰部疼痛。本研究在C型臂X线透视下将自固化磷酸钙的人工骨植入椎体内的缺损和裂隙，确保了椎体内部结构的完整性，减轻椎体前中柱应力负荷。另外，自固化磷酸钙的人工骨也是一种可吸收的人工合成骨填充材料，在被吸收的过程中能刺激机体自身骨诱导，加速骨生成，促进骨折愈合[16-17]。还有研究证实，自固化磷酸钙的人工骨固化后的抗压强度是松质骨的3倍，能提供较强的支撑作用，这也有利于患者进行术后早期锻炼[18]。

综上所述，经皮短节段椎弓根内固定术联合人工骨椎体成形术能有效恢复胸腰椎爆裂性骨折患者的伤椎椎体高度，改善伤椎的稳定性，预防伤椎高度丢失，减少腰背疼痛，长期疗效显著。但本研究的样本量较少，结果存在一定偏倚，将在今后扩大样本量并进行长期随访，增强研究结论的可靠性。