纳布啡联合右美托咪定预防性镇痛对鼻内镜手术患者血流动力学和术后疼痛的影响

2022-07-07余盼邹岩郑文壮王军解成兰

中国内镜杂志 2022年6期

余盼，邹岩，郑文壮，王军，解成兰

（徐州医科大学附属淮安医院麻醉科，江苏淮安 223002）

随着微创手术的发展，功能性鼻内镜手术日益增多。由于鼻腔空间狭小，血流丰富，术中常要求患者保持血流动力学平稳，以提供相对清晰的术野。鼻内镜术中组织损伤、炎症和术后鼻腔内填塞会导致持续性疼痛，可引起患者缺氧和过度通气，除产生极度不适感外，还可能引发急性心血管事件[1]。因此，维持术中血流动力学平稳，做好镇痛管理，对鼻内镜手术具有重要意义。

近年来，国内外探索使用预防性镇痛方法，期望达到预防外周和中枢敏化的效果，从而减少术后镇痛药物的用量，提高术后早期恢复质量[2]。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感和维持血流动力学稳定等作用，且无明显呼吸抑制[3]。纳布啡是阿片受体的激动-拮抗混合型镇痛药，镇痛作用与吗啡相当，呼吸抑制作用具有“封顶效应”。目前，纳布啡联合右美托咪定预防性镇痛在鼻内镜手术中应用的报道较少。本研究选取在全身麻醉鼻内镜下行鼻中隔偏曲的手术患者60 例，评估纳布啡联合右美托咪定对血流动力学和术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年9月－2021年2月徐州医科大学附属淮安医院择期在全身麻醉鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术的鼻中隔偏曲患者60 例。采用随机数表法分为右美托咪定组（D 组）和右美托咪定联合纳布啡组（DN组），每组30例。随机分组号保存在密封的不透明信封内，试验药物由不参与麻醉过程的麻醉护士准备，所有参与麻醉过程的医师及护士均不知晓分组情况。入选标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；年龄18～65 岁；体重指数（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。排除标准：长期服用止痛药物或皮质醇药物者；心动过缓者；阿-斯综合征者；预激综合征者；严重房室传导阻滞者；高血压未控制者；肝肾功能异常者；患有内分泌代谢疾病或神经系统疾病者；既往有酒精成瘾史者。本研究获得医院伦理委员会批准（No：HEYLL202006），患者及家属均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食6 h，禁饮2 h，入室后常规开放静脉通路，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。麻醉诱导前，DN 组静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg（生产批号：20061131，扬子江药业集团有限公司），15 min 注射完毕，同时静脉注射纳布啡0.20 mg/kg（生产批号：01J09041，宜昌人福药业有限公司）。D 组静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min 注射完毕，同时静脉注射与DN 组纳布啡同体积的生理盐水。麻醉诱导：静注咪达唑仑（生产批号：MZ200416，江苏恩华药业有限公司）0.05 mg/kg、罗库溴铵（生产批号：201101，浙江仙琚制药股份有限公司）0.60 mg/kg、舒芬太尼（生产批号：91A11241，宜昌人福药业有限公司）0.5 μg/kg、1%丙泊酚（生产批号：2008073，四川国瑞药业有限公司）1.50 mg/kg常规快通道诱导，去氮给氧5 min 后行气管插管，并连接麻醉机纯氧2.0 L/min 控制呼吸，设定参数：潮气量：6～8 mL/kg，吸呼比1∶2，控制呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。给予丙泊酚4.0～10.0 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（生产批号：00A03181，宜昌人福药业有限公司） 0.2～0.4 μg/（kg·min）静脉泵注，以维持适宜的麻醉深度[脑电双频指数（bispectral index，BIS）为40～60]，间断注射罗库溴铵，MAP控制在基础值的20%以内。术毕停止给予所有麻醉药物。待意识和呼吸恢复满意后拔除气管导管，将患者安全送回病房。当术后需要补救镇痛时，静注曲马多，若患者出现恶心呕吐，则给予阿扎司琼10 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标记录麻醉前（T1）、插管后即刻（T2）、手术开始时（T3）、气管导管拔除即刻（T4）和拔管后5 min（T5）的HR和MAP。

1.3.2 次要观察指标①镇痛效果：记录拔管后0.5 h（T6）、4.0 h（T7）、8.0 h（T8）和24.0 h（T9）的数字分级评分（numerical rating scale，NRS），术后补救镇痛例数；NRS：0 分，无痛；1～3 分，轻度疼痛，能忍受；4～6 分，中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，重度疼痛，难以忍受，影响睡眠质量和食欲；②用药量和不良反应：统计丙泊酚、瑞芬太尼及舒芬太尼用量，以及术后恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒和头晕等不良反应发生率；③时间：记录手术时间、苏醒时间及拔管时间。

1.4 统计学方法

选用SPSS 26.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验，组内不同时间点比较行重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学变化比较

与T1时点比较，D 组T2～T5时点MAP 明显升高，HR明显加快（P＜0.05），而DN组T2～T5时点MAP和HR 与T1时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T1时点MAP和HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DN 组T2～T5时点MAP 明显低于D 组，HR明显慢于D组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学变化比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups （±s）

注：†与同组T1时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别MAP/mmHg D组（n=30）DN组（n=30）t值P值HR/（次/min）D组（n=30）DN组（n=30）t值P值T1 T2 T3 T4 T5 F值P值94.30±0.97 94.70±0.97 0.32 0.751 102.10±0.75†96.53±0.75-5.57 0.000 103.43±0.87†97.17±0.87-5.73 0.000 102.53±0.86†96.53±0.86-5.28 0.000 101.63±1.11†95.10±1.11-6.84 0.000 46.56 3.38 0.000 0.010 70.23±1.53 73.50±1.53 1.81 0.076 83.93±0.73†76.83±0.73-7.47 0.000 82.93±0.67†76.80±0.67-5.86 0.000 81.63±0.81†76.20±0.81-5.10 0.000 78.27±1.12†71.63±1.12-4.27 0.000 38.91 9.12 0.000 0.000

2.2 两组患者术后NRS比较

T6～T9时点，DN 组NRS 明显较D 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后NRS比较（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative NRS between the two groups （points，±s）

组别D组（n=30）DN组（n=30）t值P值T6 T7 T8 T9 1.97±0.18 0.25±0.07-33.29 0.000 4.47±0.51 2.13±0.94-11.99 0.000 2.93±0.37 1.00±0.45-18.15 0.000 P值0.000 0.000 F值89.69 59.91 3.43±0.50 1.77±0.82-9.51 0.000

2.3 两组患者苏醒时间和拔管时间比较

两组患者苏醒时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者苏醒时间和拔管时间比较（min，±s）Table 4 Comparison of awakening time and extubation time between the two groups （min，±s）

组别D组（n=30）DN组（n=30）t值P值苏醒时间20.77±3.95 21.03±4.18 0.25 0.801拔管时间23.00±3.57 22.93±4.23-0.07 0.948

2.4 两组患者术中麻醉药物用量比较

两组患者术中舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DN 组瑞芬太尼和丙泊酚用量明显较D组少（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术中麻醉药物用量比较（±s）Table 5 Comparison of intraoperative anesthetic dosages between the two groups （±s）

组别D组（n=30）DN组（n=30）t值P值瑞芬太尼/μg 272.33±18.13 168.33±38.15-13.48 0.000舒芬太尼/μg 33.17±4.04 33.33±4.01 0.16 0.873丙泊酚/mg 335.00±30.48 251.67±31.63-10.39 0.000

2.5 两组患者不良反应发生率及补救镇痛率比较

两组患者均未发生瘙痒及呼吸抑制，且恶心呕吐、尿潴留和头晕等并发症发生率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DN 组补救镇痛率明显较D组低（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者不良反应发生率及补救镇痛率比较例（%）Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions and the remedial analgesia rate between the two groups n（%）

3 讨论

预防性镇痛可以通过多种给药途径进行，也可将多种不同作用机制药物联合应用，采取持续和多模式的镇痛方式，以减轻手术应激及术后疼痛[4]。纳布啡与μ、κ和δ受体结合，激动κ受体发挥镇痛和镇静作用；拮抗部分μ 受体，从而预防或减少不良反应发生。纳布啡镇痛效果与吗啡相当，常用于预防围手术期中重度疼痛[5]。右美托咪定与脑干蓝斑核及脊髓后角的α2受体结合，发挥镇静镇痛作用[6]。有研究[7-10]发现，右美托咪定在鼻内镜手术中有控制性降压、维持血流动力学稳定及减少术后苏醒期躁动发生等作用。本研究发现，与T1时点比较，D 组T2～T5时点MAP 明显升高，HR 明显加快（P＜0.05），而DN 组T2～T5时点MAP 和HR 与T1时点比较，差异无统计学意义，且DN 组T2～T5时点MAP 明显低于D 组，HR 明显慢于D 组（P＜0.05），说明：纳布啡联合右美托咪定预防性镇痛，维持血流动力学稳定的效果更好。纳布啡作为κ受体激动剂，有较强的抗炎、抗痛觉过敏及抗伤害性刺激作用[11]。DN 组血流动力学更平稳的原因可能是：两种药物联合使用，镇痛效果加强，从而减轻机体应激反应，减少儿茶酚胺等应激因子释放入血。

右美托咪定镇痛作用较弱，但右美托咪定与阿片类镇痛药物联用能够发挥协同作用，增强镇痛效果[12]。有研究[13]发现，纳布啡与右美托咪定联合应用于术后患者自控镇痛，可更有效地减轻术后早期急性疼痛反应，且不会导致不良反应发生率升高。将右美托咪定联合盐酸纳布啡用于椎间孔镜手术时发现，两者联用能提供良好的镇静和镇痛效果，且血流动力学较平稳[14]。本研究表明，鼻内镜手术后NRS呈先升高后降低的趋势，疼痛高峰在术后4～8 h，DN 组拔管后T6～T9时点的NRS 和补救镇痛率低于D 组（P＜0.05）。纳布啡通过激动脊髓水平κ 受体，抑制传入神经末梢释放P物质，从而使痛觉冲动向中枢传递减少[15]。κ 受体激活后可通过下调细胞因子、趋化因子及其受体，减轻炎症反应，且抗炎作用比其他受体更强[16]。XI等[17]发现，纳布啡能明显降低血浆肿瘤坏死因子和白细胞介素-6 水平，减轻炎症及氧化应激反应，从而缓解术后疼痛。右美托咪定通过抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体兴奋性，产生抗痛觉过敏作用，其与阿片类药物联合使用时，可增强镇痛效果。纳布啡联合右美托咪定镇痛效果更好，这还可能与κ受体及α2肾上腺素能受体激活后，产生协同抗伤害性刺激作用有关[18-20]。

本研究发现，DN 组术中瑞芬太尼和丙泊酚的使用量少于D组（P＜0.05）。说明：纳布啡联合右美托咪定预防性镇痛，可以减少术中麻醉药物使用量。有研究[21]发现，纳布啡不仅有镇痛作用，还可以减少术中丙泊酚用量，降低不良反应发生率。右美托咪定通过抑制交感神经兴奋，起到中枢性降压作用，减少术中出血，从而减少麻醉药物使用量[22-23]。而纳布啡联合右美托咪定效果更好，可能与两者能产生协同作用有关。纳布啡与右美托咪定均有一定的镇静作用，但本研究显示，两组患者苏醒时间和拔管时间比较，差异无统计学意义，可能与给药剂量或时间有关。

综上所述，纳布啡联合右美托咪定用于鼻内镜手术预防性镇痛，效果较好，有助于维持血流动力学平稳，减轻术后疼痛。但本研究仍存在一些局限性：样本小，尚需多中心、大样本的前瞻性研究来验证；未对两药物联合使用的不同剂量进行比较，两者联合使用的最佳剂量有待进一步研究。