甲磺酸罗哌卡因与左旋布比卡因在疝囊高位结扎术超声引导腹横肌平面阻滞中的应用比较

童卫国 孙桂珍

疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟疝的重要手段[1]，腹腔镜手术创伤小，疼痛程度轻、术后恢复快。不过，患儿在手术当日会出现不同程度的疼痛，不仅影响康复效率，也可能发展为持续术后疼痛[2]。腹股沟术区疼痛性质较单一，多在腹壁切口，不涉及内脏痛，于腹壁区域注射局麻药物可以获得较满意的术后镇痛效果[3]。随着超声实时定位技术在神经阻滞中的应用，也使得腹横肌平面阻滞的安全性大幅度提升[4]。小儿腹腔镜术人工气腹的建立将对患儿呼吸、循环系统产生影响，并且因为该术时间较短，考虑局麻药物镇痛效果的同时，也要考虑其安全性。我们探讨左旋布比卡因、甲磺酸罗哌卡因在腹横肌平面阻滞中的临床价值。

对象与方法

一、对象

2018年3月～2020年3月我院收治的腹股沟疝患儿133例。纳入标准：(1)均诊断为腹股沟疝，且均为单侧；(2)临床资料完整，且均成功施行疝囊高位结扎术；(3)麻醉方式均为超声腹横肌平面阻滞；(4)均为首次手术。排除标准：合并外周神经系统、血液系统等疾病；先天性心、肝、肾等功能不全；术前合并穿刺部位感染、溃疡或皮肤破损；(术前感染、咳嗽；药物依赖者。患儿年龄3～12岁，美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量9～30 kg，身高72～143 cm。以神经阻滞药物分为甲磺酸罗哌卡因组(RP组)与左旋布比卡因组(LB组)，RP组62例，LB组71例。2组患儿性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获医学伦理委员会批准。

表1 两组组患儿基线资料比较

二、方法

1.麻醉方法：所有患儿均术前常规禁食6～8小时、禁饮4～6小时，术前30分钟肌注0.01 mg/kg阿托品，开放外周静脉通道。常规心电监护、血压及SPO2监测，面罩给氧(SPO2≥99%)，吸入6%七氟醚，睫毛反射消失后静脉推注2 μg/kg芬太尼，至斜方肌无反应后置入口罩，并连接麻醉机，便携式超声仪(线性超声探头)行超声腹横肌平面阻滞。超声腹横肌平面阻滞：确定腹内斜肌、腹外斜肌及腹横肌，超声探头一侧进针(20G套管针)，针尖抵达腹内斜肌与腹横肌间隙的筋膜平面后，回抽无血液后，注入0.2 ml生理盐水，观察到生理盐水扩散后，推注局麻药物，RP组推注0.3 ml/kg 0.316%甲磺酸罗哌卡因，LB组推注0.5 ml/kg 0.25%左旋布比卡因，撤出穿刺针并无菌敷料覆盖穿刺点，术中维持麻醉吸入1.5%～2.5%七氟醚、静脉持续输注每分钟0.1～1.0 μg/kg瑞芬太尼。缝合腹膜覆盖补片时停止七氟醚吸入及瑞芬太尼输注，手术结束后调节氧流量并快速冲洗麻醉管路，至患儿自主呼吸SPO2>95%拔除喉罩，观察30分钟后送回病房。

2.观察指标：(1)临床指标包括拔管时间、苏醒时间、住院时间、瑞芬太尼用量等；(2)采用儿童疼痛行为量表(the face-legs-activity-cry-consolability behavioral tool，FLACC)评估2组患儿术后即刻(T0)、术后4小时(T1)、术后12小时(T2)及术后24小时(T3)的疼痛程度[5]。(3)围术期躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、血压异常、心率异常等。

三、统计学处理

结果

1.两组患儿临床指标比较见表2。结果表明，两组患儿拔管时间、苏醒时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，LB组瑞芬太尼用量低于RP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患儿临床指标比较

2.两组患儿镇痛效果比较见表3。两组患儿不同时点FLACC评分球形检验Mauchly’s W为0.448，P<0.001，不符合球形检验，需校正，Greenhouse-Geisser校正系数0.685。主效应结果显示，FLACC评分不同时点总体间差异具有统计学意义(P时点<0.05)，FLACC评分不同分组总体间差异具有统计学意义(P组别<0.05)，FLACC评分在时点及组别交互作用下差异具有统计学意义(P交互<0.05)。事后多重比较结果显示，两组患儿T1时点FLACC评分显著高于T0、T2、T3时点(P<0.05)；且LB组T1、T2时点FLACC评分均显著低于RP组(P<0.05)。

表3 两组组患儿FLACC评分比较

3.两组患儿不良反应比较见表4。两组患儿围术期均有不良反应发生，RP组术后躁动发生率高于LB组，LB组血压异常、心率异常发生率高于RP组，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组患儿不良反应比较(例，%)

讨论

腹股沟疝是最常见的小儿先天性腹外疝，且几乎所有的小儿腹股沟疝属斜疝[6]，该病多为腹膜鞘状突未闭导致。患儿出生后6个月内有自愈的可能，6个月内未能闭塞则疝块会随着年龄的增长而增大，可累及生殖器并影响青春期发育[7]。对于6个月后未能闭塞的患儿，主张外科术治疗。同时，小儿腹股沟疝几乎不存在腹股沟管薄弱，通常进行疝囊高位结扎术就可达到治疗效果。腹腔镜疝囊高位结扎术手术时间短、术后恢复快，可发现并处理对侧隐性疝。不过，正是因为疝囊高位结扎术手术时间短、刺激小，该手术需要诱导迅速、易于掌握麻醉深度、并发症少且安全性高的麻醉方式。虽然该术对肌松要求不高，但小儿自制力弱、依从性差，又要求镇痛效果良好的麻醉方式，腹横肌平面阻滞不失为小儿腹腔镜术中的良好麻醉手段[3,7]。

腹横肌平面有T7-L1脊神经潜质所形成的皮支，后者可支配前腹壁，而腹股沟区手术疼痛多为不涉及内脏痛的腹壁切口疼痛。因此，在该区域推注局麻药物可阻滞通过该平面的神经，从而达到对腹壁皮肤、肌肉、壁层腹膜的镇痛作用。传统腹横肌阻滞以Petie三角定位，并以穿刺针在腹外斜肌与腹内斜肌之间的突破感为穿刺成功标志，但这种盲法进针存在可能出现局麻药物注入血管或穿刺针刺破重要脏器官的缺陷[8]，致使腹横肌阻滞在临床上的应用效果并不佳。超声定位技术的应用极大的提高了腹横肌阻滞的安全性。超声成像技术能够清晰显示药物注入及扩散方向和范围，不仅可提高神经阻滞的成功率、减少神经阻滞并发症发生率，也能降低麻醉药物用量。除此之外，不同的局麻药物对超声引导下的腹横肌平面阻滞的镇痛效果及安全性也有所不同。本研究结果显示，两组患儿FLACC评分至术后4小时(T1)最高，其后随着时间的延长逐渐下降；两组患儿组间比较，术后4小时～24小时 LB组患儿FLACC评分低于RP组，且LB组患儿瑞芬太尼用量也低于RP组，即左旋布比卡因麻醉效果强于甲磺酸罗哌卡因。甲磺酸罗哌卡因、左旋布比卡因均是小儿腹横肌神经阻滞常用的局麻药物。罗哌卡因属于酰胺类局麻药物，可使神经纤维膜的动作电位速度减少、阈电位抬高[9]，产生一种可逆的局部动作电位传导阻滞。甲磺酸罗哌卡因则是将盐酸罗哌卡因的盐酸根转换为甲磺酸根，虽然理化性质有所改变，但药理作用相同[10]。左旋布比卡因也属于酰胺类局麻药物，药理作用与罗哌卡因相似，但左旋布比卡因脂溶性高于罗哌卡因，其穿透神经膜的能力更强[11]。因此，左旋布比卡因的镇痛效果强度及作用时间要高于甲磺酸罗哌卡因。在安全性方面，两组患儿血压异常、心率异常尽管比较差异无统计学意义，但LB组血压异常、心率异常发生率高于RP组，扩大样本量这种差异性可能更为明显[12-13]。考虑小儿的特殊性，在应用左旋比卡因时应当加强对血压、心率等异常事件的预防。本研究也存在一定的局限性：首先，本研究为回顾性研究，未能收集两组患儿血流动力学指标；同时，本研究未能选取其他神经阻滞方式，以观察腹横肌平面阻滞在小儿外科术中的优势与不足；此外，局麻药物剂量及容积不同，其镇痛效果也有所差异[14]，对于最适宜的容积及剂量也需要后续的探究。

超声引导下的甲磺酸罗哌卡因或左旋布比卡因腹横肌平面阻滞在小儿疝囊高位结扎术均有良好的镇痛效果，左旋布比卡因的镇痛强于甲磺酸罗哌卡因。