丹栀逍遥散加味内服联合睑板腺按摩对睑板腺功能障碍相关干眼的作用观察

刘玲玲，杜 诚，胡雅敏

(嘉兴市中医医院·浙江 嘉兴 313100)

近年来，干眼发病率逐年升高，截止2017年，我国干眼发病率约为21%～30%，干眼已成为影响我国人民生活质量及工作效率的常见眼表疾病[1]。睑板腺功能障碍(MGD)是一种以睑板腺终末导管阻塞和(或)睑脂分泌(质或量)异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，导致泪膜异常，出现眼部刺激症状及炎症反应的一类疾病，MGD使泪液蒸发过强，常导致干眼。调查研究表明，干眼患者中，53%是由MGD导致[2]。MGD相关干眼的临床表现为眼部干涩，晨重暮轻，眼痒、烧灼感、异物感，眼部分泌物增多，视物模糊，视力波动，影响患者生活质量。西医常规治疗以消除诱因、睑板腺按摩、人工泪液及抗生素治疗为主。中医药治疗干眼可整体调节、标本兼治，中西医结合治疗干眼病的具有显著优势[3-4]。笔者以丹栀逍遥散加味内服联合睑板腺按摩治疗MGD相关干眼75例，疗效较理想，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年3月嘉兴市中医医院收治的MGD相关干眼患者150例(300眼)，按照随机数字表法分为两组，各75例(150眼)。对照组中男34例，女41例；年龄18～64岁，平均年龄(39.83±5.46)岁；病程1～11个月，平均病程(6.86±1.74)月。观察组中男33例，女42例；年龄19～65岁，平均年龄(40.21±5.57)岁；病程1～12个月，平均病程(7.12±2.06)月。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 1)符合“干眼临床诊疗专家共识(2013年)”中干眼诊断标准[5]，同时符合“我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)”中有关MGD的诊断标准[6]；2)年龄18～65 岁；3)患者对该临床观察知情同意。

1.3 排除标准 1)6个月内接受任何眼部手术治疗者；2)加入本临床观察前使用过抗炎或免疫抑制剂治疗者；3)合并青光眼、白内障、角膜炎、眼睑外翻等疾病者；4)高度近视、高度远视，散光超过1.00 D者；5)伴有弱视、斜视或有屈光间质疾病者；6)合并严重心、脑、肺、肝、肾严重疾病或功能障碍者；7)有药物过敏史者；8)依从性差者；9)妊娠期、哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组给予睑板腺按摩联合丹栀逍遥散加味内服治疗。睑板腺按摩：用本科室自备的热奄包敷双眼5～10 min，或热毛巾敷上下眼皮以促进睑板腺开口开放。局部热敷后，嘱患者仰卧，1～2滴5%盐酸丁卡因表面麻醉，在眼睑垫板上涂上红霉素眼膏，起润滑作用。嘱患者向所按眼睑板相反方向注视，将眼睑垫板一端轻放入眼睑内，在皮肤和眼睑垫板接触部分垫上纱布，向下轻压眼睑垫板，使其撑起眼睑。用棉棒从眼睑下方向眼睑缘处进行按摩。按摩结束后用棉签蘸取生理盐水，清洁眼睑缘和睫毛，清除分泌物，将布典必殊眼药膏涂于眼睑，嘱患者30 min内不要揉眼，以免擦伤角膜内皮；睑板腺按摩为1次/周。丹栀逍遥散加味药物组成：白芍、当归、茯苓、白术、生地黄、麦冬、葛根、枸杞子各12 g，柴胡、薄荷、牡丹皮、栀子、沙苑子、白菊花、密蒙花、甘草各9 g，1剂/天，水煎两遍，分早晚两次口服，疗程4周。对照组给予睑板腺按摩加玻璃酸钠滴眼液治疗。睑板腺按摩方案同观察组。玻璃酸钠滴眼液(德国URSAPHARM Arzneimittel GmbH生产，批准文号：H20150150，0.1%*10 mL)治疗，3次/天，1滴/次，治疗4周。

2.2 观察指标

2.2.1 眼部主要症状评分 治疗前后对两组患者眼干涩、异物感或刺激感、视物疲劳、白睛红赤按无=0 分、偶有=1 分、经常出现=2 分、持续缓解=3 分分别进行评分。

2.2.2 眼表疾病指数 治疗前后对两组患者采用眼表疾病指数(OSDI)量表评价疾病对患者眼部症状、视觉功能、环境触发因素等方面的影响[7]，包含12 个项目，每个项目按从未、偶尔、约一半时间、大部分时间、持续出现分别对应0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，最终得分=总分×25/答题数目。

2.2.3 泪液分泌量 治疗前后对两组患者采用Schirmer I试验(SIT)检查泪液分泌量。用宽5 mm，长35 mm的条状标准滤纸，将其一端(5 mm处)折叠，以食指放在患眼下睑中央向下牵拉，嘱患者向上看，将折叠的一端挂于下睑内侧1/3结膜部，另一端悬垂于下睑之外，嘱患者轻闭双眼5 min，取出滤纸测量被浸润的长度。

2.2.4 泪膜破裂时间(break-up time，BUT) 治疗前后检测两组患者BUT[8]。将荧光素钠滴入结膜囊，瞬目2～3 次使其弥散分布，裂隙灯钴蓝光下检查，令患者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。测定上一次瞬目到泪膜破裂点出现之间的时间。重复测量3 次取平均值。<10 s为泪膜不稳定。

2.2.5 角膜荧光素染色(FL)评分 治疗前后检测两组患者FL评分[9]。在BUT检查后，用裂隙灯观察角膜上皮缺损部位着色情况。评分标准是按照12 分法划分角膜为4 个象限，每一象限根据着色程度评分(0～3 分)。0 分为无染色；1 分为着染1～30 个点；2 分为>30 个点着染但并未融合；3 分为>30 个点着染且出现融合。

2.3 统计学方法 选用SPSS22.0统计学软件包分析相关数据，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验；P<0.05代表差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后眼部主要症状评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后眼部主要症状评分比较分)

3.2 两组患者治疗前后OSDI评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后OSDI评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后SIT、BUT、FL检查结果比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后BUT、泪液分泌量FL检查结果比较

4 讨论

睑板腺也称麦氏腺，是眼睑重要的皮脂腺，主要通过分泌清亮液态的睑脂维持泪膜的稳定性。睑板腺功能障碍(MGD)的患者睑脂分泌发生异常，可表现为分泌量不足，或睑脂由清亮变得浑浊，导致患者的泪膜稳定性降低，腺体退行性改变，从而出现蒸发过强型干眼。治疗方法包括眼睑清洁、按摩，口服抗生素、局部药物(抗生素眼药水、糖皮质激素、人工泪液等)治疗。针对MGD进行睑板腺按摩治疗，可以改善眼睑局部血流，促进双眼睑板腺开口开放，使睑板腺脂质软化易于排出，防止睑板腺进一步阻塞，使泪膜脂质层趋于稳定，泪膜破裂时间延长，从而改善患者眼部的刺激症状[10]。

睑板腺功能障碍相关干眼依其临床表现属中医血“白涩症”“神水将枯”“目涩”“燥症”范畴。《灵枢·口问》言：“液者，所以灌精濡空窍者也”，泪液属津液部分，泪液亏少，目窍失于濡养润滑则出现眼干涩、异物感、视物疲劳、眼红等症状。肝开窍于目，泪为肝之液，《诸病源候论》言：“目，肝之外候也，上液之道……其液竭者，则目涩”，可见该病与肝密切相关。患者情志不畅、气机郁滞，日久气郁化火，肝火灼津耗液，使得泪液亏少，目失濡养，引发本病；或患者用目过度、久视电子产品等，致气虚津亏，目失濡养；肾主藏先天之精，年老体衰，肝肾亏虚，精亏液少，日久精气不能上承于目，目窍失去滋养濡润引发本病；患者肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤神水，致神水将枯也可引发该病。再者，患者饮食不节，伤及脾胃，酿湿生热，使得脾的运化水湿和升清功能失司，津液生成不足，同时津液的输布也受影响，从而影响泪液的生成。基于以上病因病机分析，笔者认为治疗上当以疏肝健脾、清热养阴、生津润目，笔者在丹栀逍遥散原方基础上上加减，《太平惠民和剂局方》之逍遥散为为疏肝健脾之良方，而丹栀逍遥散在逍遥散基础上加丹皮、栀子，用于肝郁血虚内热之证与本病部分病机恰相契合，故笔者在丹栀逍遥散基础上生地黄、麦冬、葛根、枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花。方中柴胡疏肝解郁，使肝郁得以调达，又为肝经引经药；当归养血和血，其味辛散，为血中气药；白芍味酸苦，性微寒，可养血敛阴，柔肝缓急；柴胡、当归、白芍三药共同养肝体助肝用，以利于阴津、阴血滋养目窍。栀子清肝热、泻火除烦、导热下行；牡丹皮味苦、辛，性微寒，入心、肝、肾经，可清热凉血；加菊花味辛、甘、苦，性微寒，人肺、肝经，可散风清热、清肝明目、清热解毒；密蒙花味甘，性微寒，可清热泻火、养肝明目，《本草经疏》言：“密蒙花为厥阴肝家之正药，所主无非肝虚有热所致。此药甘以补血，寒以除热，肝血足而诸证无不愈矣”。生地黄味甘，性寒，入心、肝、肾经，可清热凉血生津；枸杞子味甘性平，入肝、肾经，可滋补肝肾、益精明目；麦冬味甘、微苦，性微寒，人胃、肺经，可养阴润肺生津；沙苑子味甘，性温，可补肝、益肾、明目，《本草从新》言沙苑子“补肾，强阴，益精，明目……”。茯苓、白术益气健脾利湿，助脾运化水湿；加葛根味甘，性平，体轻上行，升发清阳之气，又可补液生津、通经络；薄荷可疏风散邪，载药上行；甘草与白芍相配酸甘化阴，又可调和诸药。全方共奏疏肝健脾、清热养阴生津之功效，肝气条达，郁火得清，脾气以健运，肾精得以滋养，从而阴津充沛，目窍得养，睛珠润泽。

本结果显示，治疗后两组患者眼干涩、异物感或刺激感、视物疲劳、眼红等主要症状评分及OSDI评分均较治疗前显著下降(P<0.05)，且联合丹栀逍遥散加味的观察组患者治疗后各项主要症状评分及OSDI评分均明显低于对照组(P<0.05)；治疗后，两组患者SIT、BUT均显著升高(P<0.05)，FL评分显著下降(P<0.05)且观察组患者治疗后SIT、BUT均高于对照组(P<0.05)，FL评分低于对照组(P<0.05)。在睑板腺按摩治疗基础上联合丹栀逍遥散加味内服，可有效地减轻干眼症状，延长泪膜破裂时间，增加泪液分泌量，提高泪膜稳定性，改善患者生活质量，效果优于睑板腺按摩加玻璃酸钠滴眼液。

综上所述，丹栀逍遥散加味联合睑板腺按摩对MGD相关干眼患者疗效显著，同时可避免患者因长期使用人工泪液而导致泪腺分泌减少的风险，值得临床借鉴。