针刺与功能性电刺激及下肢智能康复训练在缺血性脑卒中偏瘫治疗中的联合应用效果分析

金 菲，练 纯，吴春秀，陈 勇，刘 爽，叶天申

(温州医科大学附属第一医院针推理疗科·浙江 温州 325000)

缺血性脑卒中是临床中常见病症，诱发因素较多，发病急，多发生于老年人，具有高发病率、高致残率、高致死率特点，威胁人类健康。据报道，约1/3～1/2的脑卒中患者伴偏瘫和步态障碍，严重影响患者的运动功能与生活质量[1]。功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)为缺血性脑卒中的治疗方式之一，其有利于缺血性脑卒中偏瘫患者运动能力改善[2]。随着电子技术、康复医学的发展，康复机器人也凭借其稳定性、控制性等优势在康复训练中逐渐得到应用，已有研究提示下肢智能康复训练效果优于常规训练[3]。中医针刺治疗缺血性脑卒中，效果肯定，历史悠久，可有效地改善患者的言语功能、肢体运动功能，提高生活质量[4]。本研究纳入60例缺血性脑卒中偏瘫患者，旨在探讨中医针刺联合FES、下肢智能康复训练的康复效果，以期为临床应用提供依据。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 前瞻性选取2018年1月—2019年7月本院诊治的缺血性脑卒中偏瘫患者60例为研究对象，其中男39例，女21例；年龄47～73岁，平均(58.42±8.75)岁；病程9～56 d，平均(16.47±3.16)d；偏瘫部位：左侧27例，右侧33例。按随机数表法将60例患者分为观察组、对照组，各30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究征得院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]诊断标准，经头颅CT和(或)MRI检查有梗死病灶确诊。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]气虚血瘀证辨证标准：症见半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、肢体软弱、头晕目眩、气短乏力、面色晦暗；舌质紫暗，苔白腻或薄白，脉细涩。具备主症3项+舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 1)符合上述脑卒中中西医诊断和辨证标准；2)单侧病灶；3)首次发病，病程<2个月；47～73岁；4)生命体征稳定，意识清楚；5)存在偏瘫步态；6)患者均知情同意。

1.4 排除标准 1)患有精神疾病与或存在认知、沟通障碍；2)严重肝肾功能不全；3)心肺功能障碍；4)骨关节疾病；5)合并恶性肿瘤；6)其他影响或限制康复活动的并发症；7)对本研究康复训练方式不耐受者；8)依从性差、中途退出者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组：(1)行FES康复治疗：神经肌肉刺激器(产品型号: En-Stim 4，产地：荷兰Enraf)患者取坐位，选择训练模式，电极分别置于腓总神经深层分支点与浅层分支点，交替刺激各运动点的肌肉(偏瘫侧的腘绳肌、腓肠肌、股四头肌、胫前肌)；刺激参数：频率1～100 Hz，刺激时间10～20 s，间歇时间3～5 s，正相矩形波，刺激强度0～150 mA(可调节)，脉宽50～500 μs；在患者可耐受程度下，以肌肉明显收缩的最小强度为宜；在患者无不适感前提下，可适当增加刺激强度。治疗40 min/次，1次/ 天，6次/周。(2)下肢智能康复训练：采用MOTOmed下肢智能康复训练器(德国RECK公司)，具备减重、智能反馈、虚拟训练模拟系统，均可调节。训练前，将机器人绑于患侧下肢，固定绑带，打开电源预热1 min，进入训练状态；根据患者偏瘫病情选择站立角度(单脚踏步模式或双脚踏步模式)，设置腿部活动范围(0°～25°)、步频(1～80 步/min)、训练时间(1～60 min)。训练40 min/次，1次/天，6次/周。两组患者均连续训练4周。上述训练均由专业康复治疗师指导完成。观察组：在对照组治疗基础上行针刺治疗。①取穴：患侧主穴取百会、血海、气海、肩髃、肩贞、手三里、足三里、三阴交、极泉、尺池、曲池、内外关、合谷、阳陵泉、太溪等穴位。②方法：取患侧以上穴位进行施针，常规穴位局部消毒后，采用一次性华佗牌不锈钢针灸针(苏州医疗用品厂，规格：0.25 mm×40 mm)进行针刺治疗，方向斜刺，深度20～30 mm，留针30 min。③疗程：1次/天，患者均连续治疗4周。

2.2 观察指标 1)踝关节功能：用美国足踝外科协会(American orthopedic foot ankle society，AOFAS)[7]踝-足关节评分系统评估支撑情况、异常步态、疼痛等，共100 分，得分越高示踝关节功能恢复越好。2)平衡能力：采用Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[8]评估，14个项目(独立坐位、单腿站立、转圈等)，共56分，得分越高示平衡能力越好。3)下肢运动功能：采用Fugl-Meyer量表(fugl meyer assessment，FMA)[9]评估，共34分，得分越高示下肢运动功能越好。4)步行能力：采用功能性步行分级(functional ambulation category，FAC)[10]评定，0～5级，评级越高示步行能力越强。上述指标均于治疗前、治疗4 周后检测。

3 结果

3.1 两组患者治疗各时间段踝关节功能比较 见表2。

表2 两组患者治疗各时间段踝关节功能AOFAS评分比较分)

3.2 两组患者治疗各时间段平衡能力比较 见表3。

表3 两组患者治疗各时间段BBS评分比较分)

3.3 两组患者治疗各时间段FMA评分比较 见表4。

表4 两组患者治疗各时间段FMA评分比较分)

3.4 两组患者治疗各时间段步行能力比较 见表5。

表5 两组患者治疗各时间段FAC功能性步行能力分级比较[例(%)]

4 讨论

FES及下肢智能康复训练均为缺血性脑卒中患者的康复训练方式，其中FES属神经肌肉电刺激范畴，其通过一定强度的低频电流，根据预编程序刺激丧失功能的肢体或器官；并通过模拟正常运动、诱发肌肉运动等产生的即时效应纠正/代替肢体或器官的功能，并同时调节大脑神经元兴奋性，提高可塑性，从而达到康复治疗的目的。目前认为，FES应用于缺血性卒中偏瘫患者可提高肌肉耐力、收缩力，改善关节活动度。Eraifej等[11]系统评价FES效果表示，FES能够改善缺血性卒中患者的肢体运动功能及生活活动能力。另有研究表明，FES康复治疗后患者下肢功能、10 m最大步行速度、起立-行走测试均优于对照组[12]。由于FES可辅助患者进行关节活动，刺激神经肌肉活动，将正确的肌肉收缩与运动感觉传至大脑，故有利于激活神经通路，促进大脑对接近正常步行模式的接收，该机制与电刺激经外周神经通路传至中枢进而改变突触可塑性有关。另一方面，FES可针对性刺激关键肌，增强肌力，优化拮抗肌与主动肌的平衡性，维持多关节的协调活动，促进运动模式正确化，并通过反复运动，引导神经反射活动，增强大脑可塑性，进而利于偏瘫侧肢体运动功能的改善。且资料显示，FES可上调缺血性脑卒中患者微管相关蛋白-2的表达，促神经原分化、树突重建，提高脑功能可塑性，最终促使运动功能恢复[13]。下肢智能康复训练为临床新兴的训练系统，其在减重状态可减轻下肢肌群收缩负荷，刺激肌肉肌腱本体感觉恢复，有效改善步行能力，进而优化主动肌-拮抗肌收缩的协同效应，提升下肢运动能力。多功能脚踏板可调整踝关节角度，纠正步态，改善生物负载，恢复足部本体感觉，利于踝功能及平衡能力改善[14-16]。

在中医学中，缺血性脑卒中归属于“中风”“偏枯”范畴，其病因主要与气血内虚、瘀血内阻致脏腑阴阳失调、气血逆行、直冲犯脑等有关。且卒中发生后，气虚血瘀加重，易致筋骨失养，则引发肢体偏麻、疼痛等症状。故对于缺血性脑卒中的治疗应以活血化瘀、行气疏络等为主。针刺有助于改善局部血液循环，疏经通络，使肢体经脉通畅，缓解痉挛及临床症状。选穴足三里、三阴交可起到益气血、健脾胃、补益肝肾功效；肩贞、曲池、肩髃、手三里起到疏经活络、通利关节的作用；极泉、尺池、外关、肩颈、合谷诸穴可祛瘀止痛、舒筋活络的作用，对于偏瘫，手臂麻痛者有效；针刺百会、血海和气海，可对大脑血液循环、认知功能起到很好的疗效，针刺以上穴位可以改善动脉血管的弹性和血液黏稠、凝聚的状态，使机体动脉的紧张程度得到松弛，已达到改善四肢、脑部血液循环的目的，增强卒中周围脑组织的营养，促进脑功能的重建[17]。

本文结果显示：针刺联合FES及下肢智能康复训练可明显提高缺血性脑卒中偏瘫患者的踝关节功能、平衡能力，提高步行能力及下肢运动功能，进而提高患者的生活质量。本研究不足为样本量受限，可能影响结果普遍性，故还有待进一步实施大样本研究验证。