“病理生理学”课程运用TBL教学模式的实践探索

余想远，李志华，谭 宁

(桂林医学院 1.党委研究生工作部；2.基础医学院，广西 桂林 541199)

2016年，国家医学考试中心正式增加病理生理学为国家临床执业医师考试科目。2019年，临床执业医师资格考试病理生理学大纲正式出版，一系列的举措表明“病理生理学”课程在临床工作中的地位逐步显现。病理生理学是一门理论性、逻辑性非常强的连接基础医学和临床医学的桥梁学科，传统教学模式已难以满足当今社会对医学复合型人才的新要求。课程教学改革旨在运用先进的教学理念帮助学生提高自主学习能力、团队协作和综合分析能力。与传统教学模式相比，TBL教学强调以团队为基础，在教学上注重以学生为中心，旨在提高学生的自主学习能力，培养其创造性思维，有利于医学生的培养[1-2]。因此，本课题组通过将TBL教学模式运用于“病理生理学”课程教学实践中，在实践研究的基础上，为医学教育教学改革提供一定的借鉴。

一、TBL教学实施基础

PBL (Problem Based Learning)是以问题为导向的学习。与以教师为中心的传统教学模式不同，PBL是以学生为主体的教学模式，在教师的引导下，围绕一个复杂的、多场景的、基于实际问题的连续专题，进行问题的提出、讨论和学习的过程，其核心是以问题为中心，以学生讨论为主体[3]。PBL 侧重培养学生的综合素质，案例往往涉及多学科交叉融合，安妮特·伯吉斯(Annette B)等[4]研究表明PBL可能会降低学生对某一门课程本身的关注，使学生对课程目标模糊，同时学生自主学习耗时多，加重学生的学习负担，易使学生产生逆反心理，进而导致师生信息传递效率降低。

TBL是美国教育学家者迈克尔森(Michaelsen)教授等[5]在优化 PBL 教学法基础上改革出的一种新型教学模式，众多医学教学改革研究表明TBL 教学模式在很大程度上能够提高学生的学习效果，如王熠钊等人将TBL教学法与临床情景模拟相结合应用于“康复医学”课程的研究表明，TBL教学设计能够有效提高学生课堂参与度[6]。刘盎等人基于雨课堂的TBL教学法研究表明，TBL可较大提高护理学生对带教老师的满意度[7]。李亚玲等的研究表明TBL教学可以提升学生解决临床问题的能力进而促进教学效果提升[8]。Ulfa Y团队研究表明可以提高学生的临床推理能力[9]。TBL 教学模式的主要特点是以学生团队为主体，注重个人自主学习和团队协作学习。国内外研究表明学生在团队合作的基础上，根据教学目标主动学习，通过个人独立预习、预习效果测验、团队合作练习的过程获得知识，并熟练运用知识[10-12]。与PBL相比，TBL对学生综合素质要求要低一些，即学生处于基础知识较薄弱的阶段。在TBL教学中学生以教师提前准备的知识点为依托，先后以个人、团队通过测试，旨在强化知识点本身和同学之间的互动讨论[13]，更适合地方性院校的本科教学。TBL作为一种以团队为基本单位、以学生为主体、教师发挥引导作用的教学模式，能够显著提高教学效果，根据Annette B等的研究预计在未来1至2年内TBL将广泛应用于医学教育[4]。

二、“病理生理学”课程TBL教学总体设计与教学内容

在学校2018级临床医学专业本科班随机选择两个班，入学时电脑随机分班，其中一个班级理论授课选择发热、休克2个章节实施TBL教学，其余11个章节沿用传统教学法，此班作为TBL教学组，即实验组；另一个班全部章节采用传统教学法，作为传统教学组，即对照组。两个班学时数(63学时，理论39+实验24)、实验授课模式、教材(人民卫生出版社，第9版)、授课教师、期末考试题目均相同。

三、“病理生理学”课程TBL教学实践

(一)研究方法

以学生期评点成绩优良层次、男女比例搭配原则随机分组，每组4-5人，实验组分为20组，选1名成绩优秀、责任心和组织能力强的学生作为小组长，负责组织讨论、汇总及上报讨论结果。TBL具体实施步骤：按照课程进度安排提前1周将教学资料电子文档发给学生，设立专门讨论TBL教学的QQ群，并详细告知学生TBL课堂教学流程，流程包括个人、小组测试及讨论性问答，学生在课余时间可以和授课教师交流。

在正式上课前10分钟进行网上个人测试，一共20道单选题，个人测试结束后进行6分钟团队小组测试(相同题目)，用小组长学号测评，各小组组员针对每道题进行讨论分析，亦可与其他同学交流，选出最佳答案。网上测评结束后指导教师通过网络考试系统评阅测评成绩，并通过课件进行详细解答，分享分析解题思路，并给出参考答案，让学生知道自己解题思路是否正确。小组测试后是应用练习，即讨论性问答，学生针对指导教师给的病例分析题随机抽取问题到讲台上作答，预留10分钟进行小组分析讨论，各小组根据题号轮流派代表上台讲解结题思路和答案，限时4分钟，其他组成员可进行补充和反驳，指导教师及时给予点评。在课程最后一次课前小组内成员根据已有评价标准评价组员的学习态度，包括自我评价和相互评价。

(二)统计学分析

四、“病理生理学”课程TBL教学考核评价

(一)随堂测试

1. 发热

发热章节贴近生活，每个人的一生当中或多或少都会有发热的经历，目前新冠肺炎疫情肆虐全球，大家都体会疫情对我们的工作学习和生活造成了极大的影响，因此将实用性较强的发热章节作为TBL教学试点章节，同时设置平时成绩占比，更能调动学生积极性。随堂测试环节首先进行个人测试，个人测试结束后同一套试题马上进行团队测试。随堂测试结果显示(表1)，团队成绩优于个人成绩，表明团队合作、同伴教学可能有助于提高学生分析问题、解决问题的能力。

表1 发热选择题成绩比较

2.休克

休克章节内容相对较多且难以理解，日常生活和工作遇到休克患者概率也较高，实用性强，选本章节作为TBL教学章节，提高平时成绩占比，促使学生花更多时间预习，充分调动学生积极性，提高教学效果。课堂测试结果显示(表2)，团队成绩优于个人成绩，进一步表明团队合作、同伴教学可能有助于提高学生分析问题、解决问题的能力。

表2 休克选择题成绩比较

(二)期末考试成绩分析

期末考试分数设置：选择题40分，问答题45分，病例分析题15分。实验组和对照组的选择题差异无统计学意义(p>0.05)，详见表3；问答题和病例分析题分数差异有统计学意义(p<0.05)，详见表4，表5。客观题无差异，主观题均有统计学差异，表明TBL教学有助于培养学生的高阶能力，即提高学生分析问题、解决问题的能力。

表3 两个组的选择题分数比较

表4 两个组的问答题分数比较

表5 两个组的病例分析题分数比较

五、“病理生理学”课程TBL教学问卷调查

TBL教学内容全部结束后对实验组进行问卷调查，调查内容涉及学生对TBL的满意度、自主学习花费时间、解决问题能力、参与情况等10个方面[14-15]，发放98份，回收98份，回收率100%。调查结果表明，每个方面满意度(完全同意+基本同意)均达80%以上，详见表6。

表6 TBL教学问卷调查结果(%)

六、讨论及建议

(一)讨论

1.TBL教学法优势

TBL教学法提前预习能够促进学生自主学习，学生根据教学大纲，利用教材、网络等资源不仅能培养其分析解决问题的能力，同时还能促进同学及师生之间的交流。问卷调查结果表明，87.75%学生认为TBL教学法能够增强团队合作意识；85.71%学生认为TBL教学法能够提高自主学习能力；83.67%学生认为TBL教学法能够提高学习积极性；91.83%学生认为TBL教学法能够提高分析问题解决问题的能力；89.79%学生认为TBL教学法能够拓展知识面，提高所学知识应用能力；83.67%学生认为TBL教学法能够提高表达能力。实验组的问卷调查从学生的心理感受方面反映TBL有助于提高学生的综合素质，与期末考试主观题统计分析结果一致，表明TBL教学结合传统教学法确实在一定程度上提高学生分析问题、解决问题的能力。

TBL教学法不但能够促进学生学习，使“要我学”变成“我想学、我要学”，形成以学生为主体、学生为中心的教学模式，同时也能促进教师继续学习，起到教学相长、以教促学、教学与学法相融合、师生共学的良好局面。

2.TBL教学法不足

TBL教学法重在学生自主学习，要求学生能够积极主动转变学习模式，与指导教师积极配合，才能顺利有效地开展TBL教学。在教学过程中，面临以下三个主要问题：①临床学生课程多，任务繁重，课前预习时间有限，部分学生准备不充分；②由于长期受到传统教学的影响，有些学生缺乏主动性，缺乏分析问题解决问题的能力，往往使得事倍功半；③指导教师授课时间少，部分基础薄弱的学生对重点难点理解不够透彻。

(二)优化与改进医学教学模式的建议

1.调整和优化课程设置，形成高效的培养体系

宏观上，加强学校之间的合作交流，学校层面在人才培养方案修订中，不断优化课程设置，适当减轻学生负担；中观上，学院在课程上因地制宜，不断加强课程整合；微观上，不同课程任课教师之间不断交流优化教学设计，避免重复教学。从而使学生有更多的精力主动参与到教学改革中。

2.提升学生的学习主动性和积极性，促成有效协作关系

传统教学以教师为中心，学习交流比较局限，仅限于课堂教学，学生往往是被动接受知识，学习积极性不高。以学生学习为中心可有效提升学生的主动性。通过线上线下混合式教学模式增加师生互动机会，让所有学生都有平等机会与教师交流。课前，将引导问题给学生，帮助学生更好地预习，促进小组协作及组间交流；课中，让学生走上讲台分享，将“我知道”(独乐乐)转化为“我理解”和“我们共享”(众乐乐)，促进知识升华；课后，通过练习题帮助学生更好地内化课中知识，查漏补缺，提升教学效果。

3.教师加强对教学的引导作用，营造良好的教学氛围

加强线下互动，将课堂交还给学生，根据学生的疑惑，随时调整教学行为；加强线上互动，补足线下授课学时有限和学生接受度不一的不足，同时也可缓解部分内向学生害怕面对面交流的尴尬，线上互动有效解决了这部分学生的顾虑。通过在课前-课中-课后使用QQ群、雨课堂、慕课堂等现代教学技术手段，实现线上线下师生互动无缝衔接，从而满足个性化教学需求，同时建立平等的师生交流平台，营造良好的教学氛围。

虽然TBL教学法还存在一些问题，但是，我们的实践证明这种教学模式，能够增强学生团队意识、促进学生自主学习、促进同学之间相互交流、加强分析问题解决问题能力，得到师生的认可和同行的肯定，相信经过长期的坚持探索能够逐步完善成熟。因此，本团队认为TBL比较适合学校临床本科病理生理学的理论教学。