高通量血液透析与联机血液透析滤过联合治疗慢性肾衰竭疗效观察

王 岩，张爱霞，王紫晖，王谦受

(洛阳市东方人民医院/河南科技大学第三附属医院血液净化科，河南 洛阳 471003)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是常见的慢性代谢性疾病，以水电解质紊乱、代谢废物瘀滞为主要临床表现，若对此处理不及时，可导致尿毒症的发生，严重威胁患者生命安全[1]。因CRF难以逆转，治疗时间漫长，且易导致并发症的发生，故在治疗上以改善患者电解质紊乱、促进代谢废物的排出、降低并发症发生率为主[2]。目前，血液净化技术是治疗CRF的有效措施，能有效改善CRF患者的临床症状，降低并发症发生率，进而延长患者寿命[3]。高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)和联机血液透析滤过(online hemodiafiltration,OL-HDF)是目前临床上常用的2种血液净化方式。HFHD可以清除患者血液中的小、中、大分子物质，但对中、大分子物质的清除效果仍不理想；OL-HDF是以弥散方式清除血液中的小分子物质，以对流方式清除中、大分子物质，可最大程度地清除不同相对分子质量的有害物质[4-5]。本研究旨在探讨HFHD与OL-HDF联合治疗CRF的临床效果，以期为临床选择CRF的血液净化方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月至2019年10月于洛阳市东方人民医院血液净化科进行血液透析治疗的CRF患者为研究对象。纳入标准：(1)符合CRF诊断标准[6]；(2)透析时间超过6个月；(3)近6个月内病情稳定，且无意识、听力障碍，能够配合医师治疗；(4)近期未参与其他临床研究。排除标准：(1)6个月内采用激素治疗者；(2)合并严重心脑血管、肝脏、血液系统疾病者；(3)合并严重感染、凝血功能障碍者；(4)不能耐受血液净化治疗者。本研究共纳入CRF患者90例，所有患者行血液透析治疗，根据血液透析方法将患者分为观察组和对照组。对照组41例，男25例，女16例；年龄40～80(61.20±10.35)岁；透析龄1～4(2.16±0.39)a；原发病因：高血压性肾病12例，糖尿病肾病7例，痛风性肾病2例，慢性肾小球肾炎20例。观察组49例，男31例，女18例；年龄40～79(61.09±10.31)岁；透析龄1～4(2.10±0.35)a；原发病因：高血压性肾病14例，糖尿病肾病10例，痛风性肾病3例，慢性肾小球肾炎22例。2组患者的性别、年龄、透析龄、原发病因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审批，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 血液透析方法2组患者均采用Fresenius FX60高通量透析器(德国费森尤斯集团)，膜面积1.50 m2，超滤系数48 mL·h-1·mm Hg-1(1 mm Hg=0.133 kPa)，碳酸氢盐透析液，血流量250～300(280.11±28.19)mL·min-1，每次透析时间4 h，每周3次。对照组患者使用日机装DBB-27型血液透析机(日本日机装株式会社)，透析液流量500 mL·min-1，透析通路为自体动静脉内瘘或长期导管。观察组患者使用Fresenius 5008S型血液透析机(德国费森尤斯集团)，每2周5次HFHD和1次OL-HDF，每次治疗时间4 h，透析液流量500 mL·min-1，透析通路为自体动静脉内瘘或长期导管。2组患者在接受血液净化治疗的同时给予低盐、低蛋白饮食和降血压、纠正酸碱失衡等。

1.3 观察指标(1)血清中尿素、尿酸、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)及β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)水平：分别于治疗前及治疗3个月后采集2组患者空腹肘静脉血4 mL，3 500 r·min-1离心10 min，取血清，使用AU2700全自动生物化学分析仪(日本奥林巴斯公司)测定血清中尿素、尿酸及β2-MG水平，使用ACCESS2全自动化学发光免疫分析仪(美国贝克曼库尔特)测定血清中PTH水平。(2)尿素清除指数(Kt/V)、标准蛋白分解代谢率(normalized protein catabolic rate,nPCR)和时间平均尿素浓度(time-average concentration of urea,TACurea)：治疗3个月后采用Kt/V、nPCR和TACurea评估2种透析方法的透析充分性。Kt/V=-ln×(R-0.08t)+(4.0-3.5R)UF/W；其中，K代表透析器对血尿素的清除率(L·min-1)，t代表透析时间(min)，V代表尿素分布容积(V=透析后患者的体质量×0.58)，R代表透析后与透析前血尿素氮水平之比，UF代表超滤量(L)，W代表透析后患者的体质量(kg)。nPCR=[5 420×β(C3-C2)+0.17ti]/ti×0.58W；其中，β代表血尿素氮单位转化因子(等于2.8)；C3代表下次透析前血尿素水平(mmol·L-1)；C2代表透析后血尿素水平(mmol·L-1)；ti代表2次透析间隔时间(min)。TACurea=[(C1+C2)×Ta+(C2+C3)×Ia]/2(Ta+Ia)；其中，C1代表透析前血尿素水平(mmol·L-1)，C2代表透析后血尿素水平(mmol·L-1)，C3代表下次透析前血尿素水平(mmol·L-1)，Ta代表透析时间(min)，Ia代表2次透析间隔时间(min)[7-8]。(3)瘙痒改善情况：分别于治疗前及治疗12个月后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对2组患者的皮肤瘙痒情况进行评分，总分0～10分，分数越高表示瘙痒越严重[9]。(4)并发症：观察2组患者治疗12个月内高血压、心绞痛、心律失常、心肌缺血等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者血清中尿素、尿酸、PTH及β2-MG水平比较结果见表1。治疗前2组患者血清中尿素、尿酸、PTH和β2-MG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗3个月后血清中尿素、尿酸、PTH和β2-MG水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月后，2组患者血清中尿素、尿酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者血清中PTH、β2-MG水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者血清中尿素、尿酸、PTH及β2-MG水平比较Tab.1 Comparison of the levels of serum urea,uric acid,PTH and β2-MG of patients between the two groups

2.2 2组患者治疗3个月后Kt/V、nPCR和TACurea比较结果见表2。治疗3个月后2组患者的Kt/V、nPCR和TACurea比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者治疗3个月后Kt/V、nPCR和TACurea比较Tab.2 Comparison of the Kt/V,nPCR and TACurea of patients between the two groups after three months of treatment

2.3 2组患者皮肤瘙痒VAS评分比较结果见表3。治疗前2组患者皮肤瘙痒VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗12个月后皮肤瘙痒VAS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗12个月后，观察组患者皮肤瘙痒VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者皮肤瘙痒VAS评分比较Tab.3 Comparison of the VAS score of skin pruritus of patients between the two groups

2.4 2组患者并发症比较结果见表4。治疗前观察组和对照组患者并发症发生率分别为65.31%(32/49)、63.41%(26/41)，治疗12个月后观察组和对照组患者并发症发生率分别为10.20%(5/49)、36.59%(15/41)。治疗前2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.035，P>0.05)；2组患者治疗12个月后并发症发生率显著低于治疗前，差异有统计学意义(χ2=31.654、5.902，P<0.05)；治疗12个月后，观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.988，P<0.05)。

表4 2组患者并发症比较Tab.4 Comparison of the complications of patients between the two groups

3 讨论

CRF是各种肾脏疾病持续进展的结局，其病程较长，根据肾功能损害程度分为肾功能不全代偿期、肾功能衰竭期、终末期[10]。临床常通过血液净化技术保障患者的生命健康，血液净化技术是利用弥散、超滤等方式清除患者体内的有害物质并补充所需物质来达到治疗CRF的目的[11]。临床上常用的血液净化技术包括低通量血液透析、HFHD、OL-HDF及血液灌流等。目前，临床多单独应用某种血液透析方式来治疗CRF，而不同的血液透析方式治疗CRF的原理有所区别，故临床效果也不同。因此，探索CRF科学有效的血液净化方案显得尤为重要。

HFHD主要通过弥散、对流相结合的方式进行血液透析，运用弥散的方式清除体内小分子毒素，采用对流方式吸附中、大分子物质，是一种高效的血液净化方式[12-13]。OL-HDF通过借助高通量合成膜(超净透析液)提升对流及透析液流量，能够最大程度地清除血液中的有毒物质及代谢废物，并控制患者的耐受性和血流动力学稳定性，是一种安全有效的血液净化技术[14]。杨莉[15]研究显示，HFHD和OL-HDF对小分子物质的清除效果相似，但OL-HDF对中、大分子物质的清除率更高。吴戈青等[16]研究显示，HFHD与HDF联合应用于维持血液透析患者的治疗效果优于单独应用HFHD。本研究结果显示，治疗3个月后2组患者血清中尿素、尿酸、PTH和β2-MG水平显著降低，且观察组患者血清中PTH、β2-MG水平显著低于对照组，提示HFHD和OL-HDF联合治疗CRF更有利于清除血清中PTH、β2-MG等中、大分子物质，这可能是因为OL-HDF从血液中滤出大量含毒素体液的同时输入等量置换液，超滤量大于HFHD。治疗3个月后2组患者的Kt/V、nPCR和TACurea比较差异无统计学意义，提示2种方案的透析充分性相当。

皮肤瘙痒是CRF常见并发症之一，CRF患者发生皮肤瘙痒的确切机制尚未完全明确，但多数学者认为其发生与PTH、β2-MG等代谢异常关系密切[17-18]。PTH异常升高可诱导机体释放组胺增加及肥大细胞增生，从而导致皮肤瘙痒；另外，PTH代谢异常易造成钙磷代谢紊乱，这也是CRF发生皮肤瘙痒的重要原因[17]。同时β2-MG水平异常升高易在血管内沉积，从而导致皮肤瘙痒[18]。本研究结果显示，治疗12个月后2组患者皮肤瘙痒VAS评分显著降低，且观察组患者皮肤瘙痒VAS评分显著低于对照组，提示HFHD和OL-HDF联合治疗可以有效减轻CRF患者的皮肤瘙痒症状。

CRF常发生高血压、心绞痛、心律失常、心肌缺血等并发症[19]。PTH水平异常升高可导致血管内膜发生钙化，引起冠状动脉粥样硬化，增加心血管疾病的发生风险[20]；另外，PTH水平异常升高会激活细胞膜上腺苷酸环化酶而生成环磷酸腺苷，促使线粒体释放Ca2+进入细胞质，造成细胞内Ca2+增加，诱发血管平滑肌收缩，引起血压升高[21]。β2-MG可通过参与血管壁淀粉样蛋白的形成而损伤血管；另外，β2-MG还可通过参与机体的免疫与炎症反应，增加心血管疾病的发生[22]。本研究结果显示，治疗12个月后2组患者并发症发生率显著降低，且观察组患者并发症发生率显著低于对照组，提示HFHD与OL-HDF联合治疗可以有效降低CRF患者的并发症发生率，这可能与HFHD和OL-HDF联合应用可以更有效地清除PTH、β2-MG等中、大分子物质及更好地控制患者的血流动力学稳定性有关。

综上所述，与单独应用HFHD相比，HFHD和OL-HDF联合治疗可以更有效地清除CRF患者血清中PTH、β2-MG等中大分子物质，改善患者皮肤瘙痒，降低并发症发生率。