高纯度人绝经期促性腺激素对不同年龄卵巢储备功能正常不孕患者体外受精-胚胎移植结局的影响

赵海君，张皙卉，卢 静，张一娇，王玉红，陈 静，景 丽，常月婷，常文亮

(1.邯郸市中心医院生殖医学科，河北 邯郸 056000；2.石家庄市第四医院妇二科，河北 石家庄 050000)

体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)是治疗不孕患者的有效方法，其通过促排卵阶段使用促性腺激素(gonadotrophins,Gn)刺激卵巢，获取卵母细胞并受精形成胚胎，以帮助完成妊娠。高龄女性卵巢储备功能下降，对促排卵药物反应能力降低，常因卵泡数量过少导致获卵数降低。同时，卵母细胞质量下降也影响受精能力和胚胎发育潜能，导致高龄女性IVF治疗结局不佳[1]。高纯度人绝经期促性腺激素(highly purified human menopausal gonadotrophin,HP-HMG)是一种新型高提纯的尿源性Gn，在促排卵中应用逐渐增多。研究发现，HP-HMG可改善不孕患者胚胎质量，提高优质胚胎比率[2-3]，但其在不同年龄不孕患者中的促排卵效果不一，最佳适用人群尚无定论。因此，本研究回顾性分析在邯郸市中心医院生殖医学科首次接受IVF-ET助孕患者的临床资料，分析HP-HMG在不同年龄卵巢储备功能正常患者中促排卵效果的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年6月至2019年12月于邯郸市中心医院生殖医学科行IVF-ET助孕的不孕患者127例为研究对象。病例纳入标准：(1)患者年龄25～42岁；(2)卵巢储备功能正常：窦卵泡数目(antral follicle count,AFC) >5 个，基础促卵泡激素 (basic follicle stimulating hormone,bFSH) < 10 U·L-1;(3)使用激动剂长方案或拮抗剂方案促排卵；(4)首次行IVF-ET；(5)不孕原因为盆腔输卵管因素或男方因素。排除标准：(1)子宫畸形或严重内膜病变；(2)多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、盆腔结核、急性炎症及肿瘤患者；(3)夫妇任何一方染色体异常；(4)患有内分泌性疾病或全身性疾病者。根据年龄将患者分为低龄组(<35岁，n=63)和高龄组(≥35岁，n=64)。低龄组：年龄25～34(30.08±2.56)岁，不孕年限1～11(3.14±2.04)a，体质量指数(body mass index，BMI)18.1～29.3(22.77±2.58)kg·m-2，基础FSH 1.82～10.00(7.04±2.17)IU·L-1，基础雌激素(estrogen,E2)5.0～87.7(40.01±20.48)ng·L-1。高龄组：年龄35 ～ 42(38.55±2.42)岁，不孕年限1～18(3.80±3.32)a，BMI 19.1 ～ 29.4(23.00±2.53)kg·m-2，基础FSH 4.45 ～ 10.00(7.74±1.92)IU·L-1，基础E218.22 ～ 92.53(41.20±16.99)ng·L-1。 2组患者的不孕年限、BMI、基础FSH及基础E2比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得邯郸市中心医院伦理委员会审核批准。

1.2 促排卵方案

1.2.1 激动剂长方案患者于前1个月经周期黄体期开始皮下注射曲普瑞林(瑞士辉凌制药有限公司，进口药品注册证号H20100365)0.1 mg·d-1，Gn启动促排卵后改为0.05 mg·d-1，直至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)注射日。期间监测患者卵泡大小并测定血清激素水平，达到降调节标准[E2≤50 ng·L-1,FSH≤5 U·L-1,促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)≤5 U·L-1,子宫内膜厚度≤5 mm]后给予HP-HMG(瑞士辉凌制药有限公司，进口药品注册证号H20110202)150～300 IU·d-1启动促排卵。Gn启动4～5 d后采集静脉血检测激素水平，同时行阴道超声监测卵泡大小，根据患者卵巢反应调整药物剂量，直至HCG注射日。当3枚卵泡直径≥17 mm或2枚卵泡直径≥18 mm，血清E2水平达到平均每个优势卵泡200 ng·L-1，给予注射重组HCG(瑞士默克雪兰诺有限公司，进口药品注册证号S20130091)250 μg，36～37 h后行经阴道超声引导下穿刺取卵术。

1.2.2 拮抗剂方案患者于月经周期第2～3天开始皮下注射HP-HMG 150～300 IU·d-1启动促排卵。根据患者卵巢反应调整药物剂量。当主导卵泡直径达14 mm或者主导卵泡直径达12 mm、E2≥300 ng·L-1时，皮下注射醋酸西曲瑞克(瑞士默克雪兰诺有限公司，进口药物注册批号H20140476)250 μg·d-1，直至HCG注射日。HCG注射标准及取卵术与激动剂长方案相同。

1.3 IVF-ET将获取的卵母细胞在胚胎实验室进行体外受精，根据取卵当天丈夫精子质量进行IVF或卵胞浆内单精子注射，受精后16～18 h在倒置显微镜下观察受精情况。正常受精卵具有2个原核(pronucleus,PN)，即2PN卵。来源于2PN卵、受精后第3天胚胎细胞数为7～9个、细胞大小符合发育阶段、碎片程度<10%、无多核化的胚胎定义为优质胚胎[4]。2PN卵培养3 d后根据患者情况决定是否行新鲜胚胎移植。卵巢储备功能正常的不孕患者移植1～2枚卵裂期胚胎，其中至少含1枚优质胚胎。卵巢储备功能正常的不孕患者移植术后口服地屈孕酮20 mg·d-1并联合阴道用黄体酮缓释凝胶90 mg·d-1行黄体支持14 d；14 d后检测血HCG水平判断妊娠情况。若妊娠则维持黄体支持至孕10周后逐渐减量。移植后28、35 d行超声检查，宫腔内外观察到至少1个孕囊为临床妊娠。

1.4 观察指标

1.4.1 促排卵指标(1)记录患者Gn用量、Gn使用天数、获卵数；(2)HCG注射日E2、LH及孕酮(progesterone,P)水平：于HCG注射日清晨抽取患者空腹上肢静脉血5 mL，3 000 r·min-1离心10 min，取上清，采用化学发光法检测血清E2、LH及P水平。

1.4.2 实验室及临床结局指标(1)记录患者第Ⅱ次减数分裂中期(metaphase Ⅱ,MⅡ)卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数、移植周期数、临床妊娠周期数、流产周期数；(2)计算优质胚胎率、临床妊娠率、胚胎种植率、流产率。优质胚胎率=优质胚胎数/2PN卵数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，胚胎种植率=孕囊个数/移植胚胎总数×100%，流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

2 结果

2.1 2组患者促排卵指标比较结果见表1。2组患者的Gn用量和HCG注射日E2、LH、P水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 高龄组患者Gn使用时间和获卵数显著少于低龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者促排卵指标比较 Tab.1 Comparison of ovulation induction indicators of patients between the two groups

2.2 2组患者实验室及临床结局指标比较结果见表2。2组患者的MII卵数、可利用胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率和流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；高龄组患者的优质胚胎率显著高于低龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者实验室及临床结局指标比较Tab.2 Comparison of laboratory indexes and clinical outcomes of patients between the two groups

3 讨论

年龄与卵巢功能直接相关，是预测生育功能的独立危险因素[5]。随着年龄的增加，卵巢储备功能逐渐下降，对促排卵药物反应性降低后获卵数和可利用胚胎数减少，导致胚胎种植率和临床妊娠率低下，直接影响IVF成功率[1]。研究显示，卵巢储备功能正常患者促排卵时添加HP-HMG后，获卵数降低，但优质胚胎率增加[6]。与传统的重组人促卵泡激素促排卵比较，HP-HMG治疗后有更高比例的胚胎发育成优质胚胎(11.3%vs.9.0%)，持续妊娠率方面比较差异无统计学意义[7-9]。但目前HP-HMG对不同年龄卵巢储备功能正常不孕患者的促排卵治疗效果如何尚无定论。

本研究结果发现，卵巢储备功能正常不孕患者HP-HMG促排卵后，高龄组患者Gn使用时间和获卵数低于低龄组，优质胚胎率高于低龄组。生殖医学领域的学者普遍认为，35岁后女性出现与年龄相关的生殖能力下降，包括卵母细胞数量减少和质量下降[10]，导致受精异常和胚胎发育不良[4]，以及妊娠成功率降低。本研究发现，HP-HMG促排卵后高龄组患者获卵数偏低，但优质胚胎率明显提高，这对生育力下降的高龄不孕患者成功妊娠有益。高龄组患者优质胚胎率升高，可能与HP-HMG补充LH活性，改良卵母细胞质量有关。由“LH窗”理论可知，LH水平低于LH窗时影响卵母细胞成熟，高于LH窗时抑制颗粒细胞增生，导致卵泡黄素化，均对卵母细胞发育不利[11]。促排卵时一定范围的LH能改善卵母细胞质量，提高临床妊娠率[5,12]。但随着年龄增长，卵巢LH受体表达减少，下丘脑-垂体对血清E2反馈敏感性也下降，高水平E2也常难以引发LH峰[13-14]，因此，高龄患者及时补充外源性LH十分重要。多个有关重组LH的研究表明，高龄患者可通过补充重组LH在胚胎着床率、卵母细胞质量以及胚胎质量方面获益[15-16]。LH可改善卵丘细胞的染色质质量，促进卵母细胞成熟，降低年龄相关的颗粒细胞凋亡增加和雄激素产生减少[17-18]。LH 还可上调位于膜细胞和颗粒细胞中的双调蛋白和表皮调节蛋白，这些均是卵泡成熟的促进因子[19]。 HP-HMG是新一代经特殊工艺高度纯化的尿源性Gn，批次间一致性较高，作用效果相当于重组产品[20]。HP-HMG一般用于卵巢刺激，其含有 FSH (75 IU) 和 LH 生物活性 (75 IU) ，也可同时作为LH补充制剂。本研究结果发现，HP-HMG促排卵可明显提高高龄患者优质胚胎率。HP-HMG的LH活性主要来自 HCG[20]。HCG和LH在结构和功能上具有85%的同源性，二者作用于同一受体，可促进卵母细胞成熟和排卵。HCG半衰期为31 h，长于重组LH(13 h)[21]，因此，HCG驱动的LH活性作用更高、更持久[22]。且HP-HMG价格较低，有助于在临床上普及，充分发挥LH促进卵母细胞发育、优化胚胎质量的作用，改善IVF治疗结局。

综上所述，HP-HMG在改善高龄患者胚胎质量方面可能存在益处，可以给临床医师提供更多的参考。但由于本研究是回顾性分析，故结论可能具有一定的局限性，未来仍需开展大样本前瞻性随机对照研究进一步证实。