床边心脏超声检查在血流动力学不稳定治疗与评估中应用研究进展

摘要：血流动力学不稳定是临床常见综合征，其病情危急，因此密切监测外周循环显得尤为重要。床边心脏超声具有便捷、实时、可重复性等特点，可动态监测血流动力学指标，从而满足临床医生快速评估患者病情、调整治疗方案的需求。本文就床边心脏超声检查在指导血流动力学不稳定临床治疗以及预后评估方面的应用进展进行详细综述。

关键词：床边心脏超声;血流动力学不稳定;治疗评估

【中图分类号】  R541【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01

血流动力学不稳定以呼吸、心率增快，血压急剧下降为特异性表现，可进一步引起晕厥、心源性休克等一系列症状，对患者的生命安全造成严重威胁[1-2]。既往临床诊断血流动力学不稳定的病因多采用肺动脉漂浮導管（Pulmonary artery floating catheter，PAC）、持续心排监测（Pulse Indicator Contour Cardiac Output，PICCO）等有创血流动力学监测或经胸电阻抗法（Thoracic electrical bioimpedance，TEB）、肺动脉CT血管造影等无创性或影像学检查，虽具有较高的诊断准确性，但具有费用高、耗时长等缺点[3]。因此，积极探索一种安全、高效的诊断方案尤为重要。床边心脏超声检查可实时、动态监测血流动力学指标，从而为多种危重症患者的临床管理与治疗方案的调整提供及时、准确的指导，以确保患者微循环的灌注[4]。因此，本研究就床边心脏超声检查在指导血流动力学不稳定临床治疗以及预后评估方面的应用进展做一详细综述。

1 床边心脏超声的流程设计及优势

床边心脏超声检查是一项评估心功能的无创技术，具有便捷、实时、可重复性等特点。近年来，床边心脏超声被广泛应用于急诊和重症监护患者的病情评估中，且经临床证实其可作为动态监测、评估血流动力学的有效手段，进而指导血流动力学不稳定患者的治疗及预后评估[5-6]。现有的床边心脏超声检查流程主要包括FALLS、ACES等针对危重症患者的抢救流程，虽能反映超声检查的流程化意义，但尚缺乏对复苏成功率、病死率方面的数据。因此，如何建立床边心脏超声有效的检查流程，仍是目前临床研究的重点和难点。

2 床边心脏超声检查在血流动力学不稳定治疗与评估中的应用

2.1 床边心脏超声检查可作为容量反应性的评估手段

容量反应性是监测、评估血流动力学的重要组成部分，其核心改变主要为心脏收缩增强时，随着心脏前负荷的增加，每搏输出量也相应增加。床边心脏超声检查能通过动态监测患者心功能，进而早期预测容量反应性。下腔静脉作为人体最大的静脉，其内径及塌陷程度可准确评估容量反应性，而不同部位下腔静脉内径及变异度存在显著差异。研究表明，与心功能正常人群相比，低血容量患者下腔静脉内径更小，而扩张、固定的下腔静脉又提示血容量处于过负荷状态[7]。近年来，国内外相关指南均指出心脏超声作为血流动力学的监测手段，不仅可以用于危重症患者的病因评估，而且可以指导治疗及评价预后。如2014年欧洲医学会在《休克及血流动力学监测共识》[8]中指出，心脏超声用于动态监测休克患者的血流动力学，可及时发现病因和评估疗效，进而指导临床医生制定抗休克治疗方案和血容量管理。2016年《床旁超声在急危重症临床应用的专家共识》[9]中指出，床边心脏超声监测下优先评估下腔静脉直径及塌陷指数，可准确评估患者血容量，从而指导液体复苏等治疗。但也有研究表明，下腔静脉内径及塌陷程度无明显改变，而血容量变化较大，造成这种差异的原因可能与机械通气导致的胸腹腔压力变化有关[10]。因此，床边心脏超声检查在动态监测血流动力学、心脏形态及功能等方面，应结合患者临床症状体征对血容量的影响进行深入探讨。

2.2 床边心脏超声检查可作为右心功能的评估手段

急性压力过负荷、容量过负荷及心室收缩功能下降均会导致血流动力学不稳定，从而引起急性右心功能不全。因此，床边心脏超声检查在血流动力学动态监测中应高度重视右心功能。如倪卫东等[11]研究表明，心脏超声动态监测下，肺栓塞患者右心功能指标收缩末容积（RVESV）、舒张末容积（RVEDV）、Tei指数均较正常对照组升高，每搏输出量（RVSV）、舒张末容积（RVEDV）水平降低，且RVESV、Tei指数是影响肺栓塞危险分层的重要因素（P<0.05）。得出结论心脏超声用于评估肺栓塞患者的右心功能及危险分层。陈捷等[12]研究表明，脓毒症休克时，床边心脏超声检查可见肺循环阻力增加，血容量过负荷，从而进一步影响右心功能。另外，床边心脏超声检查在血流动力学动态监测中也应重视心肌应变、应变率，其中心肌在张力作用下发生变形的程度可直接反映心肌组织的功能特性，也可在一定程度上反应心肌的收缩/舒张功能[13-14]。

2.3 床边心脏超声检查可作为前负荷的评估手段

休克是血流动力学不稳定的常见症状，根据病因可分为心源性休克、分布性休克、低血容量性休克等多种类型。相关研究表明，容量复苏是低血容量性休克患者早期治疗的主要手段，但过量的容量负荷可降低氧输送、增加耗氧量从而引起循环衰竭等一系列并发症[15]。既往临床多采用有创检查评估前负荷，相比之下，床边心脏超声更容易操作，且具有无创性，能动态评估心功能及血容量，从而有助于鉴别诊断休克的病因及类型。近年来，也有研究表明，上腔静脉因其相对表浅，且在胸腔中走行，同样可以作为监测评估前负荷及液体复苏反应的良好指标[16]。另一项研究中表明，通过床边心脏超声动态监测每搏输出量，可发现液体复苏完成组患者每搏输出量随着呼吸周期波动范围较低血容量未治疗患者更加平稳，尤其适用于评估自主呼吸明显的患者[17]。由此可见，动态监测血流动力学能更好的反应前负荷状态，进而指导临床容量复苏是否能提高心输出量。此外，左心室舒张功能指标也可作为评估前负荷及液体复苏效果的监测指标，且更容易被心脏超声识别，甚至在心肌灌注评估中更具监测价值[18]。

2.4 床边心脏超声检查可作为后负荷的评估手段

外周血管阻力作为衡量左心室后负荷的敏感指标，在临床工作中可作为监测血流动力学的状态，协助明确病因;同样的，通过测量收缩期室壁张力也可动态评估后负荷，理论上比压力-容积指标更能反映心肌组织的功能特性[19-20]。但目前临床尚缺乏系统的循证医学证据，故提示在今后的临床实践中应通过大样本、多中心的研究进一步论证。

3 讨论

血流动力学不稳定患者病情瞬息万变，床边心脏超声检查可借助便携、无创、实时、可重复性的优势满足医生快速评估患者病情的需求，以进一步指导临床制定最佳治疗策略，从而有助于改善患者预后。因此，临床中应大力推广床边心脏超声在急诊、重症等科室的使用，以提高医生对疾病诊断及治疗的準确性，避免贻误病情而危急患者生命安全。

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作者简介：  覃映翔（1985.12），男，壮族，广西上林县，主治医生，本科， 研究方向： 重症医学