乳头内陷外支内悬环扎术治疗浆细胞性乳腺炎的新方法

翁春杨 郑广涛 付攀 郑新亮 翁林森

【中图分类号】  R737.9【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--02

目前称为浆细胞性乳腺炎的乳腺疾病是一个有争议的疾病，1925年J.Ewing首先称为浆细胞性乳腺炎，以后Bloodgood称为静脉曲张样瘤，Adair称为浆细胞性乳腺炎，Dockerty称为粉刺样乳腺炎，Payne称为闭塞性乳腺炎，直到1963年 Haagensen首次提出本病以乳头部主导管引流停滞而出现导管扩张，故称为导管扩张症，我们在临床上发现浆细胞性乳腺炎是一种慢性乳腺炎症，指各种原因引起乳腺导管腔内分泌物淤滞或浆液性溢液、乳腺导管扩张，导管周围出现无菌性炎症或有菌性炎症及肿块，在病检中出现各种细菌感染，大量淋巴细胞浸润。多见于30～40岁的非哺乳期妇女。 最小的可见于十几岁，年龄大的可见于七，八十岁的，病程短者几天，长者几十年。临床表现检查诊断治疗

该病的病因至今认识尚不统一1.由于大多数患者发病并无明显诱因，所以有学者认为该病可能属于自身免疫性疾病。2.哺乳障碍、乳房外伤、乳腺退行性变和内分泌激素分泌紊乱等可引起乳腺导管引流不畅、阻塞、分泌物淤滞等。3.异常激素刺激可使乳腺导管上皮发生异常分泌，导管明显扩张。我们认为本病的病因大多在与乳腺管的大导管，输乳管窦，即壶腹部出现病变引起的，因为此位置生理结构很复杂，除了能输送乳汁还能喷射乳汁（可使乳汁射出50公分）及兴奋的作用，引起乳腺管壶腹部病变的原因很多，比如外因炎症，免疫，内分泌，性刺激 畸形，不正常发育。在众多的浆细胞性乳腺炎中，畸形及发育不良占大多数，30至40岁居多，是因为乳头畸形和乳头发育不良可至输乳管弯曲，尤其是壶部，当病人年轻的时候，虽然弯曲可是乳腺管并没有退化，但是随着年龄的增大乳腺管的退化，弯曲的乳腺管就不再通顺了，便出现了乳腺分泌物淤积，从而导致乳腺炎症，但是随着年龄的继续增长，乳腺组织的退化，分泌物也减少了的，乳腺管即使不通，但是也不会形成乳腺炎了。当然本病可发生于任何年龄，原因是乳腺管及乳腺管壶部在任何年龄都可以发病，不管任何原因只要引起乳腺管壶部堵塞，都可以引起各类浆细胞性乳腺炎，如：无菌性，有菌性，厌氧菌，結核菌，浆细胞性，溢液，化脓性，粉刺型，反复型，漏道型，疤痕型，乳腺萎缩型，等等言所未尽。

临床表现1.乳房局部疼痛不适，并可触及肿块。2.肿块位于乳晕周围或向某一象限伸展，质韧或硬。表面呈结节样，界限不清，与胸壁无粘连。肿块有不同程度的红、肿、热、痛，全身炎性反应轻微。抗感染治疗过程中，肿块可缩小或扩大。3.同侧腋淋巴结肿大、质地柔软，伴触痛，随着病程的进展可缩小或消退。4.病程反复发作，渐成瘢痕，使乳头内陷或者在原有内陷加重。5.少数患者伴血性或水样的乳头溢液。

手术治疗：手术治疗包括两个方面，（1）第一清除已经病变不能恢复的部分，力争切除已经坏死 病变的部位，尽可能保留能恢复的组织，预防手术后影响乳房的功能和美观。

（2）纠正病变的乳腺管在做治疗手术时可从同一切口，做乳腺乳头纠正术，可用外支内悬环扎术或者支架法。传统乳腺乳头纠正术只是追求的外观，而不是内在的结构，从功能上来说更进一步的损伤乳腺内部结构和功能，因为乳头肌层，神经，乳腺管，输乳管窦，壶部结构，有通乳，射乳的功能以及性刺激勃起的功能，比如但哺乳期妇女听到孩子的哭声就会涨奶或射乳，女性受到性刺激乳晕部皮肤就会收紧，乳头就会勃起，但是如果损伤严重的话，就会影响了乳腺乳头的功能， 再说传统手术容易复发。

乳头内陷外支内悬环扎术是我们新蔡县乳腺病研究所多年总结出的炎症一种手术方法，乳头内陷严重的称为内翻，有非常多的危害，除影响美观，还可使哺乳困难，甚至无法哺乳，并且可以发生乳汁淤积，续发感染引起乳腺炎，在非哺乳期，也可以由于局部蓄积分泌物，引起导管扩张，引起慢性炎尤其是浆液性乳腺炎，引起症痛疼，恶臭异味，久而久之可形成瘘管，癌变。

传统的手术整复治疗是，麻醉后在乳晕部切除部分皮肤或转移部分皮肤，切除部分皮肤下组织或分离松解部分皮下组织，切断过紧的平滑肌纤维和纤维结缔组织，充分解除导致内陷的纤维结缔组织。然后环绕乳头根部做乳头成型缝合，甚至在在成型后的乳头上穿上几根线悬吊起来。术式的不同有：

一：乳晕皮肤菱形切除法;

在乳头内陷的四周切除几块菱形皮肤，充分分离，松解，甚至切断过紧的纤维和结缔组织后，然后在乳头内陷的周围做荷包缝合，形成乳头凸出皮肤面。此法缺点：只能适应轻度，不能适应与重度和内翻的。手术损伤严重，术后疤痕收缩容易影响手术效果，内部乳腺管并没有彻底纠正。

二：Skoog 在乳头内陷的周围切开圆形切口和4至8条放射性状切口，其中在相对水平方向的两条较长，并越过乳晕的边缘，用3号尼龙线穿过乳头作为牵引，分离皮肤，游离皮瓣及皮下纤维组织，达到满意后在乳头四周皮肤预先切开的4至8个放射状切口处切除4至8块三角皮肤，然后做褥式缝合缝合。

三：Sellheim

1：在乳头内陷的四周做花瓣状切口。2：切除花瓣状以外三角形乳晕皮肤，3：与乳晕两侧切除游客三角形皮肤。牵拉乳头，分离皮肤，游离组织，达到满意后，荷包缝合。

四：难波法

在乳头周围做3至4个Z字切口，充分分离，松解，游离皮肤后再转移皮瓣间断缝合。

五：新月形切除法

在距乳头2至3公分处乳晕部外做两个相对新月切口，切除皮肤组织，创缘缝合，使乳头外翻。

六：乳轮切开乳头延长术。

在内陷乳头周围以乳头中心为圆心做两个同心圆切口，在两个同心圆之间的皮肤上做3至4个Z字切口，分离皮肤，游离组织，

然后拉直缝合。

七：直视剖开法。

用尼龙线牵引乳头，从乳头的中心到达乳晕的边缘做一平行乳腺管的切口，把乳头分成两半，分开切开面，在直视下切断肌层纤维结缔组织及部分乳腺管，乳头到达满意的位置后，分层缝合，第一层缝合腺体，使乳头的基底部充实，第二层缝合基底肌纤维，第三层缝合合拢的两半乳头。

八：支架法乳头内陷矫正术，缺点是治疗时间较长，矫正效果不是太好，长时间有可能还会回缩，将凹陷的乳头通过钢丝或者丝线固定在外支架上，经过3至6个月的持续牵拉，达到延长乳头，矫正乳头内陷的目的。适应轻中度的乳头内陷，对于乳头，对于重度内陷和内翻的以及续发乳腺瘘管和慢性乳腺炎，乳头炎，乳晕部炎症，浆液性乳腺炎的不行。

传统的手术无论哪一种，都存在手术复杂，难度大，风险高，乳头容易坏死，因对乳头松解游离太多，损伤乳头血管神经太多，术后效果差，易复发，最重要的是传统手术看似从外观上改变了乳头外部的形状，而不能彻底从内部矫正乳腺管，术后大多不能哺乳。就支架法矫正头内陷，它的机理是生物力学原理，通过钢丝牵拉乳头，或者乳管基底部使一定的生物力作于乳腺的导管以及周围的组织，在维持几个月的时间以后，可以使导管以及周围的组织细胞增多、组织延长，而达到组织增加的目的。但是，由于弹性的牵拉，其中所引起的效果一定是有一部分弹性的延长组织和真性细胞增殖、组织延长。在去除支架以后，弹性牵拉部分就会完全恢复，一部分病人会有一定复发的表现，而且也只能是外观上的改变，而不能彻底的从内部改变乳头输乳管的结构， 只能对于轻症的，且用手能挤出的一部分轻型的，对于重度内陷和内翻的以及续发乳腺瘘管和慢性乳腺炎，乳头炎，乳晕部炎症，浆液性乳腺炎的不行，乳头内陷外支内悬环扎术，是在乳晕部外圈只切开一个弧形切口，在乳晕的外边缘，经过弧形切口分离皮肤和皮下组织，充分分离以后，再在弧形切口的中点用纹丝钳垂直弧形切口的方向撑开乳晕部乳管组织，与乳管平行，斜向乳头中心，深达乳晕中部，不需要分离松解乳头内结缔组织，更不需要切断乳头内结缔组织和乳管，用中指从此切口的深部向乳头中心挑起，一直挑至乳头凸出满意，尽可能排净乳头内多年沉积的分泌物，同时使乳头部各个腺管口的小乳头向外展开，当乳头的小乳头向外展示充分时分泌物排出通畅时，可将7号丝线从乳头的内部中心经过乳头中心穿出，在丝线的另一端固定一个直径0.5CM的圆珠子。牵拉的丝线使珠子卡在乳头的内部，观察和调整乳头的合适形状，把牵拉珠子的丝线外端悬吊在准备好的外固定架上，缝合时可剪去多余的皮瓣，缝合前先从切口处距乳头1.5公分，绕乳头荷包缝合一周，缝合线两端各预留10公分，打上滑结收紧3号线到合适的大小后，也悬挂在外固定架上，然后垂直乳晕平行乳管缝合切口，缝合结束后，7—10天丝线牵引珠子从乳头的中心脱出。再把预先預留的3号免拆线打一个滑结，收紧3号免拆线悬吊在外固定架上，3—5天看乳头成型后可拆线。

外支内悬环扎术可适合各种乳头内陷和内翻，以及续发乳腺瘘管和慢性乳腺炎，乳头炎，乳晕部炎症，浆液性乳腺炎，外支内悬环扎术的优点（1）从乳头的内部经过珠子慢慢滑过来伸直弯曲的乳腺管，以上八种手术只能从外表上纠正乳头的皮肤皮下组织，而不能从内在的纠正乳腺管的弯曲，（2）在乳头根部一周做一环形结扎主要是起到收紧乳头的基部，使乳头不能回缩。（3）手术损伤小，只有一个弧形切口，术后看不到刀口，（4）手术不需要切断结缔组织，肌层纤维，乳腺管，（5）手术容易操作，（6）术后无乳头坏死风险，（7）手术后能哺乳，手术后对淤积性乳腺炎，浆液性乳腺炎，乳腺管扩张有预防和治疗作用（以上八种手术除支架法乳头内陷矫正术以外，都能加重这些乳腺疾病的发生因为都有不同程度的损伤乳腺管）。

新蔡县乳腺病研究所