腹膜透析患者容量管理行为与体力活动的相关性及影响因素分析

马虹 芦建虹 马宏文 李紫梦

（天津市人民医院，天津 300121）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾病患者重要的替代疗法之一， 具有保护残余肾功能、持续性、费用低等特点[1-2]。 据流行病学研究显示，目前全世界约有28 万PD 患者，其中我国占14%[3-4]。尽管PD 技术逐渐成熟， 但也会伴有多种并发症的发生，其中尤以容量超负荷最常见，高达60.0%～87.5%[5]。 国际腹膜透析协会管理指南[1]建议加强PD患者容量管理以减少容量超负荷、心血管并发症、营养不良等问题的发生。 然而，调查显示PD 患者的容量管理依从性并不佳，极易发生超负荷现象[6-7]。体力活动是指通过骨骼肌收缩耗能， 从而产生的一系列的身体活动[8]，它由休闲时的体力活动（包括体育锻炼和比赛）、家务劳动及职业工作组成。 既往研究[9-10]指出适当的体力活动不仅可以改善腹膜透析患者的机体功能、肌肉强度，还能减轻炎症反应，延缓肾病进展，对改善生活质量，降低死亡率具有至关重要的作用，但是否对其容量管理行为有影响尚未可知。故本研究拟了解腹膜透析患者容量管理行为、 体力活动现状， 分析二者的相关性及影响容量管理行为的因素，为改善PD 患者容量管理行为提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年3 月至5 月于天津市某三级甲等医院就诊的腹膜透析患者。纳入标准：①接受腹膜透析治疗≥3 个月；②年龄≥18 岁；③意识清楚，能够独立或在他人的帮助下填写问卷。排除标准：①合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤等；②思维不清或有精神疾病者；③中枢及周围神经系统疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料 调查表由研究者自行设计， 包括性别、年龄、文化程度、透析龄、原发疾病类型等相关资料。

1.2.2 国际体力活动问卷(International physical activity questionnaire, short form, Chinese version，IPAQS-C) 由国际体力活动测量工作组于2001 年制定而成，英文版已被12 个国家广泛使用，可以准确评价个体的体力活动水平。 2004 年此量表被我国学者屈宁宁等[11]翻译为中文，之后有学者[12]应用于慢性肾病患者，显示具有良好的信效度。 该量表共包含27 个条目，分为高、中、低3 个体力活动水平。 国际IPAQ工作组赋予每种体力活动一定的代谢当量（MET 值）[13]，低体力活动为3.3，中体力活动为4.0，高体力活动为8.0。MET 是以安静时能量消耗为基础来表达各种体力活动的代谢指标。 每周体力活动能量消耗值（MET-min/w）=MET 值×体力活动时间(min)×每周活动的次数。高体力活动水平标准为（满足其中任意一条）：①各类高强度体力活动合计＞3 天，且每周总体力活动水平≥1 500 MET-min/w； ②3 种强度的体力活动合计≥7 天， 且每周总体力活动水平≥3 000 MET-min/w。 中等体力活动水平标准为（满足其中任意一条）：①每天至少20 min 的各类高强度体力活动，合计＞3 天；②每天至少30 min 的各类中等强度和/或步行类活动，合计＞15 天；③3 种强度的体力活动合计≥5 天， 且每周总体力活动水平＞600 MET-min/w。 其余则为低体力活动水平。

1.2.3 持续非卧床腹膜透析患者容量管理行为量表 该量表由我国学者许义等[14]编制，用于评价腹膜透析患者的容量管理行为。包含饮食管理、腹膜透析相关指标及并发症2 个维度，共计8 个条目，采用Likert 4 级评分法，包括从未做到、偶尔做到、经常做到和总是做到4 个级别， 分别赋值0～3 分。 总分为0～24 分，得分越高，腹膜透析患者的容量管理行为水平则越高。 此量表的Cronbach’s α 系数为0.926，重测信度为0.937，内容效度指数值为1.0[14]。

1.3 资料收集方法 利用长期腹膜透析患者每月1次腹膜透析门诊体检的机会填写问卷并采集患者的客观指标，如体质量、水肿程度等。 征得研究对象同意后由研究者统一发放问卷， 使用统一的指导语介绍本研究的目的和意义。 能够独立完成问卷者当场填写并收回，不能够自行填写者由研究者协助完成，回收时如有遗漏项当场补全。共发放问卷140 份，回收140 份，回收率100%。 其中有效问卷133 份，有效率为95%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理和分析。 计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差进行统计描述； 计数资料采用频数、 百分率表示。 采用Pearson 相关分析腹膜透析患者体力活动水平与容量管理行为得分的相关性， 采用多元逐步回归分析容量管理行为的影响因素。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入133 例腹膜透析患者，其中男61 例（45.86%），女72 例（54.14%），年龄18～72 岁，平均年龄（53.76±8.50）岁，血肌酐（825.19±274.28）μmol/L。

2.2 腹膜透析患者容量管理行为水平 结果显示，腹膜透析患者容量管理行为总分为（14.73±0.44）分，各维度平均得分由高到低依次为：饮食管理、腹膜透析相关指标及并发症。 见表1。

表1 腹膜透析患者容量管理行为总分及各维度得分情况（±s）

表1 腹膜透析患者容量管理行为总分及各维度得分情况（±s）

变量 得分 条目均分 得分范围饮食管理 4.26±0.12 2.13±0.06 2～6腹膜透析相关指标及并发症10.47±0.33 1.74±0.06 4～18容量管理行为总分 14.73±0.44 1.84±0.06 7～24

2.3 腹膜透析患者体力活动情况 体力活动用代谢当量MET 表示， 本研究中平均代谢当量总得分为（902.32±1319.21）MET。根据国际体力活动计算标准分为高、中、低3 种体力活动水平，本组133 例腹膜透析患者中低体力活动水平102 例（76.69%），中体力活动水平18 例（13.5%），高体力活动水平13 例（9.77%）

2.4 不同特征腹膜透析患者容量管理行为得分情况 结果显示，不同文化程度、是否在职、人均月收入、近3个月有无漏做、水肿程度及体力活动的腹膜透析患者的容量管理行为得分差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同特征腹膜透析患者容量管理行为比较（n=133）

2.5 腹膜透析患者体力活动水平与容量管理行为的相关性 腹膜透析患者体力活动水平与容量管理行为总分及2 个维度均呈正相关， 即体力活动水平越高的患者容量管理行为也越好。 见表3。

表3 腹膜透析患者体力活动水平与容量管理行为的相关性

2.6 腹膜透析患者容量管理行为的影响因素 以容量管理行为量表总分为因变量， 将单因素分析中有意义的变量（文化程度、人均月收入、是否在职、近3个月有无漏做、水肿程度以及体力活动情况）作为自变量进行多元线性逐步回归分析。 自变量赋值见表4。 结果显示，文化程度、是否在职、水肿程度及体力活动情况是容量管理行为的影响因素， 可解释总变异的56.8%。 见表5。

表4 自变量赋值表

表5 腹膜透析患者容量管理行为影响因素的回归分析

3 讨论

3.1 腹膜透析患者容量管理行为有待改善 本研究结果显示， 腹膜透析患者的容量管理行为总得分为（14.73±0.44）分，其中腹膜透析相关指标及并发症维度得分较低，这与周越等[15]的研究结果一致。 分析原因可能为：①患者存在重“看病吃药”，轻自我管理的传统观念，缺乏对容量控制行为的认知，未意识到自身的饮食习惯及生活方式的改变可以对疾病的结局产生影响。②缺乏对食物含水量、含盐量的量化概念及管理认知。 ③患者身体出现不适症状时使自我效能感降低导致容量管理行为倒退。④存在侥幸心理，认为平素无自觉症状，而有所放松对容量的控制，导致容量管理行为依从性较低。 提示医护人员在诊疗期间，应针对个体差异给予针对性健康教育，亦可邀请疾病控制良好的病友现身说法， 使患者体会到容量管理所带来的益处， 从而强化患者科学的容量管理。同时不应仅仅停留在知识传播单一层面，还需帮助患者树立信心，强化自我效能，从而促其健康行为的转变。

3.2 腹膜透析患者体力活动水平有待提高 体力活动不足是目前威胁PD 患者生命的主要危险因素之一，与病死率增加有着密切的关系，是全球较为严重的公共卫生问题[16]。 本研究PD 患者中低水平体力活动者占到了76.69%，与杜理平[17]的研究结果一致。 国外亦有研究显示65.3%的PD 患者存在久坐不动的现象，84.5%的患者起坐试验水平远低于同年龄性别人群[13]。 美国的一项对4 024 例透析患者体力活动情况的调查发现，35%都属于静坐人群；1 年后的追踪调查显示，静坐患者较非静坐患者的病死率高62%[18]。

体力活动不足是现阶段PD 患者普遍存在的问题，其原因可能与运动的认知不足有关。患者错误的认为体力活动会加重病情、影响透析导管固定，不利于疾病康复。 但临床实践[19]证明，运动干预不仅不会对疾病造成影响反而会改善患者机体功能、 增强肌肉强度、减轻机体炎症反应，延缓疾病进展。其次，随着腹膜透析患者肾功能的下降， 普遍存在乏力、气短、易疲劳等心肺功能进行性下降的表现，再加上贫血、炎症等影响，患者活动能力普遍较低，常以静坐为主。研究显示[20]体力活动有助于改善中枢神经系统的兴奋与抑制作用， 从而提高人体的反应性与灵活性， 对减轻焦虑抑郁状态， 提升幸福感具有促进作用。 如果PD 患者能够养成规律的运动习惯，还会减轻躯体疼痛反应，增强机体活力，减轻焦虑及抑郁等心理问题，促进整体生活质量的提高[21]。因此，建议医护人员正确引导该人群科学的安排闲暇时间， 从事一些力所能及的体力活动， 并及时让患者感受运动带来的益处，形成较高的运动效能感，从而逐渐养成良好的运动习惯，以获得更好的健康结局[22]。

3.3 腹膜透析患者容量管理行为的影响因素

3.3.1 体力活动 多元线性回归分析结果显示体力活动对容量管理行为具有积极影响（P＜0.05）。 分析原因可能为PD 患者的运动水平与机体体液分布呈负相关性， 患者的运动能力越高则细胞外水分含量越少[9]。另外，运动过程中机体会出现血管扩张，血流加速， 使得腹膜透析液与血液进行了充分的物质交换，提高了透析的充分性。适量运动还可以降低交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，刺激血管内皮舒张因子，改善血管功能，从而降低外周血管阻力，有效缓解患者高血压问题[23]。 患者的透析充分性越高、血压控制越趋于稳定，就越有信心定时监测自己的血压及容量指标， 也就会更加关注自己出现胸痛、胸闷等容量过多的症状表现，表现出较高的容量控制行为。与此同时，既往的研究证实了体力活动对于PD 患者的安全性[24-26]，并明确指出体力活动可以改善蛋白质的消耗及炎症状态[27]。 当患者自感体力活动带来的好处之后，会形成自我激励，促使提高容量管理行为的依从性。因此，体力活动对容量管理行为具有促进作用，与杜理平等[28]的研究结果一致。医务人员应提高腹膜透析患者对运动的认知，鼓励患者共同探讨制定运动计划， 再根据患者的不同体能制定个性化的运动方案。

3.3.2 文化程度 本研究结果显示文化程度可预测患者的容量管理行为水平，与周越等[15]的研究结果一致。 分析原因可能是文化程度较高的患者更关注疾病，对于相关知识，有较好领悟能力，能够采用多种途径获取相关信息，获得的知识相对系统全面。文化程度低的患者首先获得疾病相关知识的渠道少，其次对疾病的基本知识了解少，再次对病情的发展、治疗过程及预后的认知比较模糊。 提示医护人员在临床工作中应根据患者的文化程度和理解接受能力，为其提供多种形式的健康宣教方式，同时对于理解能力低下的患者，应该给予耐心细致的解释，增加本病治疗护理的参与度，以帮助患者提高生活质量。

3.3.3 是否在职 本研究中87 例（65.41%）PD 患者处于非在职状态，且是否在职对容量管理具有影响，在职患者容量管理得分较非在职患者得分高， 分析原因可能为从事一定的工作，无形之中会增加交通、闲暇等体力活动，同时也会增加社会参与感，减轻焦虑，从而更有利于患者采取容量管理的依从行为。另一方面， 处于非在职状态的患者也可能是由于年龄偏大，病情相对较重，或者需要他人照顾有关，因此容量控制具有一定的难度。

3.3.4 水肿程度 本研究显示水肿程度是腹膜透析患者容量管理行为的预测因素， 即轻度水肿或者无水肿的患者，其容量管理行为相对较好。也就是说患者水肿的控制情况越好， 对自己的饮食和体力活动就越具有自律行为，容量控制的也就越好，形成了良性循环，这与李祥云[29]的研究结果一致。 提示医护人员应充分重视患者水肿程度， 做到勤观察的同时还需要多与患者交流饮食的控制情况。 针对水肿控制情况较好的患者给予积极正向的鼓励， 控制情况不佳的患者寻找问题的原因，并给出具体的控制方案。同时对患者饮食禁忌做好充分、全面地健康宣教，指导其积极应对疾病，做好健康管理。

4 小结

腹膜透析患者自我容量管理行为、体力活动均处于较低水平，而体力活动水平影响自我容量管理行为，腹膜透析患者定期进行规律锻炼，有助于提高患者的容量管理行为，改善超负荷状态，从而降低心血管危险因素，延缓肾病进展。 提示医护人员应从提升腹膜透析患者的体力活动水平为切入点，为其制定基于最佳证据的循证运动方案，遵循循序渐进和个体化的原则，同时结合患者意愿适当推荐患者进行定期的运动锻炼，进而改善其容量管理行为水平。