肿瘤科实习护生死亡教育需求的质性研究

王艳晖 岳仙 郑瑞双

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

实习护生进入肿瘤科室实习后遇到患者死亡的概率大于在其他普通临床科室, 且肿瘤科室日常工作量大，患者病情较重，对临床护理要求高，需要实习护生具有较好的专业技能和过硬的心理素质[1-2]。然而，对实习护生而言，他们由学校步入一个新的工作环境，缺乏良好的护理专业知识和操作技能，无法较好适应陌生的工作环境及满足肿瘤患者的需求，尤其无法满足临终肿瘤患者的需求[3]。 研究发现，受我国传统文化影响， 实习护生对死亡相关问题存在恐惧、忌讳、回避等心理，不能有效应对患者死亡，亟需临床带教老师和护理管理者对其进行死亡教育[3]。死亡教育是引导人们科学地、理性地认识死亡、对待死亡, 以期利用死亡学相关知识服务于医疗实践和社会的教育[4]。对肿瘤科实习护生进行正确的死亡教育，引导他们科学地认识死亡、对待死亡，对帮助他们顺利度过临床实习期具有重要意义[5]。采用质性研究深入探讨实习护生对死亡教育的真实看法， 明确实习护生的死亡教育需求， 为后续对实习护生开展死亡教育、降低死亡恐惧、促进他们形成科学的死亡观及在今后临床工作中提供优质的终末期护理服务提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采取目的性抽样方法，于2021 年1 月至2 月选取天津医科大学肿瘤医院的实习护生进行半结构式深度访谈， 以了解他们在临床实习过程中对死亡教育的真实需求。纳入标准：已进入临床实习且工作时间≥1 个月以上的护理大专生和本科生； 护理过临终肿瘤患者且经历过患者死亡；语言表达清晰；自愿参加本研究。 样本量以信息饱和为原则，最终访谈17 名实习护生。护生信息见表1。

表1 17 名实习护生的一般情况

1.2 研究方法 本研究采用质性研究中的现象学研究方法， 通过半结构式访谈提纲对研究对象进行深入访谈收集资料。

1.2.1 资料收集 在征得研究对象书面同意及保护隐私基础上进行。根据研究目的自行设计访谈提纲，对3 名实习护生进行预访谈， 以完善和调整访谈提纲。调整后的提纲主要内容为：①请描述你经历患者死亡时的体验和感受； ②你接受过哪些死亡相关教育（内容、形式等）；③你接受过的相关死亡教育能否满足你在实习期间的需要，为什么，请谈谈你在哪些方面存在不足；④关于死亡教育，你有哪些需求和建议。 访谈前向每名受访者说明本研究的目的、方法、意义和隐私保护的措施等，同时签署知情同意书。经同意后对谈话内容进行同步录音和现场记录， 受访者真实姓名以英文字母编号代替， 访谈场所选取在交谈方便、不受干扰的房间进行。采用半结构式访谈提纲收集资料， 访谈时间为30～50 min。 访谈过程中，鼓励受访者用自己的语言表达方式发表看法，对于模糊信息访谈者做适当追问, 启发受访者进行深入访谈，同时访谈者注意观察受访者的表情变化，随时做好记录。

1.2.2 资料分析 将收集到的录音资料逐字逐句转录成文本，完成1 例访谈即开始进行资料分析，采取边收集资料边分析的方法。 采用国际通用的主题分析法[6]对收集的资料进行分析，共包括6 个步骤①熟悉数据；②生成初始编码；③搜寻主题；④回顾主题；⑤定义和命名主题；⑥生成报告。 当没有新的主题出现时即达到资料饱和，则停止收集资料。

1.2.3 质量控制 收集质性研究资料时，注意保证本研究的质量：①研究过程中，邀请1 名研究方向为安宁疗护的护理学博士（擅长质性研究）对本研究的访谈提纲、研究对象的选取、访谈技巧、资料分析等进行指导。②访谈实施者为1 名具有10 余年临床护理带教经验、擅长质性研究的带教老师。访谈前该带教老师与各研究对象建立了良好师生关系， 取得研究对象的配合。为保证本研究质量，该带教老师向研究对象承诺该研究仅作为科研之用， 是否参与本研究及访谈内容不会对他们的实习造成任何不良影响。③录音转录成文字后， 转录文稿均交回研究对象本人审核确认， 保证资料分析结果与真实情况的一致性。④资料分析时尝试融入研究对象的感受，避免研究者先入为主的偏见， 分析过程不受既往经验的影响。⑤由2 名课题组成员单独分析资料，最后课题组就有分歧之处进行讨论，直至提炼出的主题清晰、完整地表达研究结果。

2 结果

经过资料分析，提炼出3 个主题，分别为死亡相关知识的需求、死亡应对技能的多样化需求、提升自我关怀能力的需求。

2.1 死亡相关知识的需求 肿瘤科实习护生自述他们频繁在肿瘤科经历患者死亡， 认为在学校时接受的死亡教育不足， 不能满足他们在临床实习期间的需求， 并且自述在临床实习过程中也未接受过来自临床带教老师的死亡相关教育， 表现出对死亡相关知识的强烈需求。

2.1.1 期望学校提供内容丰富的死亡教育课程 本研究中实习护生表示在校期间的死亡教育相关课程的课时较少，仅在护理学基础课程中有一章节讲《临终护理》。 A：“我们学校的临终护理课程一共才2 个课时，老师几乎没讲什么，都是些生硬的理论，讲完课就给我们布置了2 个思考题， 因为那一章不是考试重点……我还挺想多学习一些这方面的知识，尤其来肿瘤医院实习以后， 越发感觉到死亡教育的重要性。 ”H：“对死亡教育内容我只是一知半解，希望学校能统一并规范死亡教育课程， 让我们完整的学习死亡相关知识。”部分实习护生对学校的死亡教育课程提出了建议，B：“我觉得老师可以把书本上的知识和操作流程制作成生动的慕课视频， 那样的话我们随时可以学习，更好地掌握死亡相关知识。 ”

2.1.2 建议临床带教内容增加死亡相关知识 实习护生反映临床带教老师的日常工作繁忙， 他们对实习护生的带教内容几乎均为科室专业知识， 而较少涉及死亡相关知识。F：“带教老师几乎没怎么讲过死亡相关的知识，她们都是讲自己科室的专业知识……在肿瘤医院实习，经常有临终的患者啊，死亡相关知识当然特别重要， 所以要是带教老师能多讲讲就好了。 ”O：“抢救时老师会讲一点东西（死亡相关知识），但都是一带而过……老师太忙了，说以后我们工作了自然而然地就学会了， 不过我还是想多学一些（死亡相关）内容的。 ”

此外，实习护生期望通过临床实践、情景模拟、个案分析等方式丰富死亡教育的授课形式， 以利于他们在学校学到的死亡相关知识和临床实践更好结合。 C：“我希望有更多的临床实践机会， 如临终护理、抢救、尸体料理这些，可我们根本没有实际操作的机会……或许是老师担心我们害怕（死亡），为了保护我们吧。 ”D：“（抢救患者）情景模拟训练，就是真实世界的那种模拟很有必要， 这个模式在国外已经很普遍了，但国内可能还没有。 ”E：“典型病例的学习，效果会更好一些，一次就很难忘记了……建议临床老师通过分析个案给我们讲死亡相关知识，这样我们的印象会更深刻。 ”

2.2 死亡应对技能的多样化需求 经历过患者死亡的实习护生对死亡教育的需求较多， 他们渴望提升自己的死亡应对技能，如提升临终护理能力、增强护患沟通能力、 提高配合抢救的能力及提升尸体料理技能等。

2.2.1 提升临终护理能力 实习护生认为他们缺少护理临终患者的经验，几乎不具备临终护理技能，渴望提升自己的临终护理能力。 B：“我觉得老师很厉害（胜任护理临终患者的工作），可我还不具备这样的能力，有些护理操作我掌握的不好，比如给危重患者测量中心静脉压、 抢救， 给疾病晚期患者留置尿管，这方面我还有待提高。”除操作技能外，实习护生认为他们还缺乏为临终肿瘤患者提供心理护理的技能，如H：“患者闷闷不乐,我不知道怎么和他谈心，因为我不清楚他在想什么， 更不知道在心理方面怎么去帮助他。 ”P：“患者在临终前变得很消沉，对周围的一切都不感兴趣，我不知道心理护理怎么做，如何才能让他振奋精神，坦然的接受死亡。 ”

2.2.2 增强护患沟通能力 肿瘤科实习护生强烈希望自己的临终沟通能力得到增强， 尤其是与临终患者及患者家属的沟通。 E：“虽然我对死亡看得比较开，但是对于家属来说可就不一样了，再加上我和家属沟通的能力不够，所以还不太能共情，万一我再说错话， 或者说了哪些敏感词语， 触发到他们的伤心点，那就麻烦了。 ”Q：“我特别想安慰患者，让他乐观一点，但是我和他沟通时表达的不好，让他很反感。”部分实习护生认为融洽的护患关系会增加其护理临终患者的意愿。 F：“如果我和患者的关系比较好，我更愿意在他临终前陪陪他， 但我能为他做的就是和他简单的聊聊天，让他放松别害怕，具体怎么沟通安抚患者，我不太清楚。 ”

2.2.3 提高配合抢救的能力 部分实习护生表示曾与带教老师一起参与过患者的抢救工作， 但在抢救过程中他们只能协助带教老师做一些辅助工作，希望带教老师多给他们提供一些抢救过程中的操作机会，以提升他们自身的抢救能力。 D：“抢救的时候，我只能帮老师取点东西， 看着老师和医生配合的很好，可我自己还差的很远，所以我必须得抓紧时间提高自己这方面的能力， 不然以后独立上岗遇到抢救就麻烦了。 ”H：“我觉得只熟悉抢救流程还不够，能和医生配合抢救才是最重要的， 但我现在基本没有配合抢救的能力，所以我最想学的就是这个。 ”

2.2.4 提升尸体料理技能 实习护生在临床实习期间虽然接触过尸体料理， 但并未独立进行过相关操作，他们表示需提高自己的尸体料理技能。 F：“患者去世了，老师带着我去做尸体料理，只是让我帮忙拿衣服， 辅助老师做一些事情……我想在实习结束前掌握尸体料理这项技能。 ”K：“参加工作以后，如果我负责的患者去世了， 那么尸体料理的工作必须由我自己来做，别人也只能是帮帮忙，所以在实习期间提高尸体料理这项技能还是很有必要的。 ”

2.3 提升自我关怀能力的需求 尽管实习护生少有直接护理临终患者及料理尸体的机会， 但接触临终患者及见证患者死亡的经历使得他们承受了一定心理压力。 面对患者死亡，实习护生流露出失落、悲伤情绪，部分实习护生甚至产生强烈的死亡恐惧感，但他们却不知如何应对这些负性情绪及感受。 G：“我看见患者的头歪着，眼睛睁着，嘴巴张着，感觉太恐怖了，晚上我一个人在宿舍的时候，闭上眼睛就是这个画面，我真希望有人能来关怀我一下。 ”实习护生不知如何应对患者离世后的悲伤， 如H：“患者去世了，我特别伤心，下班以后我飞奔出去给妈妈打电话倾诉，一边说一边哭，我觉得自己内心不够强大，承受了这个年纪不该承受的， 即便是和舍友一起去看了场电影，心里的波澜也没有消失，如果有专业的老师来指导我一下就好了……但没有人帮我， 只能靠时间来冲淡这些经历。 ”M：“没有什么办法调节，我只能通过看电影，看小说的方式来自我关怀，难道还有更好的方法吗？ ”

3 讨论

3.1 开展系统化的死亡教育课程，满足肿瘤科实习护生对死亡相关知识的需求 本研究采用质性研究的方法，通过与肿瘤科实习护生面对面交谈，探究他们在当前社会文化环境中对死亡教育的需求， 通过归纳、 演绎的方法明确了肿瘤科实习护生对死亡教育需求的真实想法和感受， 揭示了肿瘤科实习护生对死亡相关知识、 死亡应对能力多样化的需求及自我关怀知识等的需求， 呈现了实习护生对死亡教育实施的具体形式要求等，弥补了以往量性研究[5]的不足。 本研究结果显示肿瘤科实习护生的死亡教育知识匮乏， 他们在校期间所接受的临终关怀课程内容较浅显， 导致他们掌握的死亡教育相关理论知识较少， 而在肿瘤科实习期间频繁护理临终患者及经历患者死亡，但自身死亡相关知识不足，表现出强烈的死亡相关知识需求，这与当前国内诸多量性研究[2]结果一致。 医学院校的护理学生课程较少涉及死亡教育， 因此导致护理学生及临床实习护生的死亡教育需求强烈[2]。 此外，因实习护生的死亡教育相关理论知识相对缺乏， 他们对患者死亡事件的应对能力不足， 而急需通过死亡教育相关课程的学习来满足他们的需求。只有这样，实习护生才可为临终肿瘤患者提供良好的护理服务[7]。 本文结果还显示，肿瘤科护生在实习过程中多次经历肿瘤患者抢救无效死亡的情况，产生多种负面情绪，对护理工作产生了不愉快的体验， 这也说明实习护生储备的死亡教育相关理论知识不能满足其临床需求[8]。 有学者[9]提出，建议利用大众传播媒体和自媒体开展广泛的死亡教育，这与本文研究结果一致， 即实习护生建议对他们进行系统、规范化的死亡教育。 基于此，建议医学院校制定全面且系统化的死亡教育课程， 将死亡教育课程纳为护理院校学生的必修课程， 同时提示临床带教老师注重对实习护生的死亡相关知识的教育，以满足实习护生对死亡教育知识的需求。

3.2 开展多种形式的死亡教育，满足肿瘤科实习护生对死亡应对技能的需求 本文研究结果显示， 实习护生认为现有的学习形式不能满足他们对临床死亡教育的学习需求， 提出希望通过临床实践、 情景模拟、 个案分析等形式在临床实习期间加强死亡相关内容及死亡应对技能的提升。 临床护理教学是以实践为主导的教学活动， 是实习护生将所学知识与临床护理实践相结合的纽带，只有理论联系实践，才能更好的服务于临终患者[10]。 研究表明情景模拟、案例分析的授课形式倍受实习护生的青睐， 说明多样化的死亡教育授课形式注重学生的体验与感受, 能够有效促进实习护生对死亡教育理论知识的掌握，也有利于培养实习护生的自主学习能力， 从而促进临床护理人才的培养[11]。 实习护生大多缺乏抢救及尸体料理技能, 且心理素质较差, 面对抢救的场面往往手足无措, 但经历抢救和患者死亡后， 他们会意识到自身技能的薄弱， 从而产生较为强烈的学习意愿，此时可通过情景模拟等形式学习死亡相关知识,以提升实习护生的抢救能力和尸体料理能力[12]。 综上所述， 建议护理院校及医疗机构注重对实习护生的多模式教学，开展实践教学、线上慕课、情景模拟和个案分析等多种综合形式的授课方式将死亡教育内容有效的传输给实习护生， 帮助其更好的掌握死亡相关内容，锻炼其死亡应对技能，并鼓励实习护生通过网上讨论、 微信群互动等多种方式和老师沟通学习中遇到的问题， 合理的应用自身的死亡应对技能，更好地服务于临终患者。

3.3 开展临终沟通技能培训，满足实习护生对临终护患沟通技能的需求 本研究中肿瘤科实习护生认为他们的临终沟通技能较差， 表现出强烈的临终沟通技能需求。 此外，部分实习护生表示，虽然他们没有足够的经验和死亡应对能力， 但基于良好的护患关系，他们会主动帮助临终患者，且会通过言语、抚触等简单的方式去帮助患者或家属缓解悲伤情绪。 肿瘤患者在生命的临终期承受着疾病带来的痛苦、死亡带来的恐惧以及各种复杂的心理问题, 患者家属也承受着面对亲人死亡的痛苦与恐惧， 实习护生需要掌握有效的沟通技巧和患者及家属进行人际沟通，建立和谐的护患关系，提供优质的人文关怀，从而更好的应对患者死亡[13]。 由此可见，沟通技巧的掌握是实习护生死亡教育需求中的一项重要内容。 能否与患者建立和谐的护患关系, 不仅影响实习护生能否圆满完成实习任务、顺利度过实习阶段,而且还直接或间接影响医院的医疗服务质量和形象， 所以提高实习护生与患者及家属的护患沟通能力尤为重要[14]。 因此，建议医疗机构在临床教学过程中加强实习护生沟通能力的培养， 将护患沟通技巧融入到日常的实习带教工作中，通过沟通能力培训、人际关系训练、团队交流活动等[15]多种方式进行沟通技巧的学习。 同时， 充分发挥科室高年资护士传帮带的作用， 将他们积累的沟通经验及有效的沟通技巧分享给实习护生， 让实习护生在护理临终患者时更加自信、应对患者死亡时更加镇定自若。

3.4 关注经历患者死亡的实习护生的身心健康，满足他们对提升自我关怀能力的需求 本研究结果显示，肿瘤科实习护生的死亡教育需求还体现在提升自我关怀能力方面。 自我关怀即护生对自己的关怀和关爱，强调以友善和关怀的态度对待自己的失败和不足[16]。 实习护生接触患者死亡后表现出多种负性情绪,如死亡恐惧、悲伤及失落等。 临床实习期间，由于护理工作繁忙，实习护生不便向带教老师或高年资护士老师寻求帮助以应对自身的悲伤和失落，但他们试图寻求有效的解决途径，如倾诉、移情、消费等来满足其自我照护的需求。 实习护生在应对患者死亡时不能融会贯通地运用已有的知识，不会有效地作出判断和处理，进而产生较大的工作压力[17]。因此，建议医疗机构为实习护生提供情绪管理策略，为实习护生提供自我照护支持体系，帮助他们发现自我情绪状态及压力来源，给予实习护生有效的心理支持，及时为其梳理、疏导情绪，并定期组织实习护生进行放松训练，如呼吸放松、心情放松、冥想放松等，帮助其调整自身负性情绪，增强适应能力，从而解决应对患者死亡时产生的压力及负性心理问题，提高实习护生的自我关怀能力。 这对于维护实习护生的身心健康、提升护理服务质量具有重要作用[18-19]。

4 小结

本研究通过质性研究明确了肿瘤科实习护生对死亡教育需求的体验，结果显示，实习护生对死亡相关知识、死亡应对技能、护患沟通技能及自我关怀方面均有需求。因此，建议医学院校为实习护生提供系统的死亡教育相关课程， 接收实习的医疗单位需关注实习护生的身心健康并提供情绪管理策略及心理支持以帮助他们积极应对患者死亡。 本研究尚存在一些局限之处，首先，大多数实习护生对死亡存在紧张、恐惧和逃避忌讳，甚至受传统文化影响，不愿提及死亡话题， 这在一定程度上对深入访谈研究对象造成一定影响； 其次被访谈的肿瘤科实习护生均来自于同一所医院，且他们多为天津市高校学生，所接受的死亡教育可能和我国其他地区高校的护生存在差异， 建议后续研究纳入不同地区的实习护生为访谈对象予以完善。