影像检查中骨折漏诊的原因分析

王富仓

（白银市第三人民医院放射科 甘肃 白银 730700）

随着社会生产与人民生活水平的不断进步，以及老龄人口的不断增多，人们在生产生活中受外伤骨折的情况越来越多，尽管以X线为代表的现代医学影像学检查方法对骨折的检出敏感性和准确性很高，但由于受伤机制的复杂化和患者生理情况的不同，部分医生对各种检查手段的优劣性掌握不到位，以及对骨折后病理过程的认识不足，使得在实际工作中骨折的漏诊现象仍然屡见不鲜，特别是在一些关系到法律纠纷、伤情鉴定等方面的患者，对骨折的医学诊断准确性和期望值相当高，使骨折漏诊误诊成为导致医疗纠纷的一个重要因素，能否避免、如何避免漏诊误诊，成为困扰临床的一个重要问题。为此，笔者参考相关资料，将临床实际工作中可能发生骨折漏诊的原因进行总结归纳，并提出一些应对措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年—2019年期间在白银市第三人民医院放射科行影像学复查时确诊骨折，但在首诊甚至前一（或）几次复查时未能报告骨折的病例，以及在首诊检查的影像资料上未能显示骨折、但临床高度怀疑骨折，会诊后经患者同意再次行特殊体位拍片后发现骨折的一些病例，并对其影像资料进行回顾性观察，将一些明显的由于阅片不仔细导致的漏诊病例排除，并排除病人前次检查后、本次检查前再次受伤的可能性后，仍有28例，即使是在回顾性阅片时，也难以明确诊断。这28例病人中，男性19例，女性9例，年龄8～77岁，平均年龄42.07岁，均有明确的检查部位外伤病史，没有其他的特殊疾病。

1.2 方法

把这些病例作为研究对象，仔细比对以前没有发现骨折的影像检查图像和后来能明确诊断骨折的图像，分析没有发现骨折的原因，并查阅相关文献，对骨折的漏诊原因进行系统深入的分析、总结，从而提出急诊外伤病人影像学检查注意事项。

2 结果

通过上述方法比对分析，总结出骨折漏诊的原因主要有以下几个方面：选择的拍片体位不正确、不全面；缺乏全面准确的体格检查，认为只要是包括在片内的部分都是有效诊断部位，从而未对骨折的部位行具体检查；对一些特殊骨折类型及骨折后病理过程认识不全面；现代数字成像设备固有的缺陷；复杂的解剖部位，平片未能展示其重叠部位；缺乏全面、准确地读片；病人的配合不佳等。

3 讨论

3.1 选择的拍片体位不正确、不全面

选择的拍片体位不正确、不全面会直接导致漏诊一些本来存在的骨折[1]，分为四肢和肋骨两种情况进行讨论。四肢部位的平片检查一般需要正侧位结合，如果仅有正位或仅有侧位，极有可能漏掉一些骨折（图1），有些部位尚需要斜位，如手、足，手拍片有上斜位和下斜位，分别对桡侧和尺侧的掌指骨显示较好，另外一些部位有时需要轴位片，如手腕骨、髌骨、跟骨，对于一些特殊部位的骨折，还要用到一些特殊体位，如桡骨小头的侧斜位[2]（图2），手舟骨的舟骨尺偏位（图3）等，在常规的正侧位片上漏掉舟骨骨折、髌骨骨折，在手足侧位片上漏诊掌、指及跖趾骨骨折的情况时有发生，所以临床医生和放射科技师需要充分掌握这些体位的适应证，以灵活应用。

图1 仅侧位片显示骨折

图2 仅桡骨小头位显示骨折

图3 舟骨尺偏位显示骨折

最常见的骨折漏诊是肋骨骨折，常规正位、侧位片上对肋骨骨折正确诊断率仍相当低[3]，由于骨质较薄，加之走行特殊，与周围组织重叠较多，所以因几何投影伪影导致的骨折不能在X线片上显示的情况较之其他部位骨折更为突出。X线束与断面间角度不同，会形成不同投照效果，只有加大了与投照方向垂直面上的骨折节间相对移位，才容易在X线片上显示出骨折。在不同的呼吸状态和体位状态下，由于肌肉牵拉的方向和程度不同、射线投照角度不同，骨折节间的相对移位也就不同，所以，选择不同的体位、不同的呼吸状态，能明显提高肋骨骨折的显示率，在实践中，肋骨双斜位、不同时期复查，结合CT都是避免漏诊的有效手段。

在肋骨骨折的检查中，还应注意的一个问题是拍片参数。目前胸片普遍采用的是高千伏摄影，有利于显示肺部病变，但此参数的片子，肋骨显示浅淡，在大多DR设备的默认设置上，胸部Chest和肋骨Rib是有各自不同的参数的。还有膈下肋骨，由于与之重叠的腹部组织密度较高，很难以相同的清晰度与胸部肋骨同时显示在同一张X光片上，在目前的高千伏片上，这种差距缩小，但仍应注意此点，必要时单独行膈下肋骨片。

3.2 缺乏全面准确的体格检查

一种情况是病变部位已包括在胶片中，但仍然未能显示骨折。有些医生错误地认为，只要是包括在片内的部分都是有效诊断部位，而未对骨折的部位行具体检查，X线是点光源，射线束呈锥形，在其照射野边缘部会产生不同程度的半影、变形等几何伪影，难以真实显示肢体细节，越靠边缘部这种变形越明显，真实的信息损失过多而难以据之诊断。还有一种情况出现在急诊病人未作仔细的体格检查，拍片的部位未包括在病变的部位，本组病例中有一例是漏掉左侧锁骨肩峰端骨折和右侧的膈下肋骨，回顾性读片时发现这两处病变并未包括在急诊胸片上，急诊时的卧位胸片由于焦-物距短，其照射视野相对较小，所以其包括的肢体范围小，此时要结合临床看我们需要观察的部位是否已包括在片内，特别是膈下的肋骨等。同样的情况也常见于床边拍片。

3.3 对一些骨折特殊类型及骨折后病理过程的不同阶段的相应影像表现认识不全面

有一些骨折，特别是松质骨的无移位骨折，早期在X线上是无法显示的，后期断端的骨细胞缺血，有几毫米长的一段骨质坏死，进而破骨细胞和单核巨噬细胞系统使死骨吸收[4]，这时才能在X线片上显示骨折线。这个过程时间不一，大约要两、三天到一周的时间。本组病例中有一例，外伤后当时胸部正位片、肋骨斜位片及胸部CT检查只发现右锁骨骨折、肩胛骨骨折，对病人做了锁骨骨折的复位内固定数日之后的复查片，仍仅显示上述两处骨折，51天后复查片，才发现还有右侧第5肋骨骨折，此时局部已有明显骨痂形成。一些线形骨折，在骨科固定处理后，最初（大约2～4周，或更长时间不定）的复查片上，骨折线会显得更明显、更宽，也是同样的道理。骨折愈合过程中的死骨吸收、血肿机化、纤维性骨痂及软骨性骨痂在X线上都呈低密度，而可能呈现出一种骨折线的增宽的征象，且勿误认为有新的移位而行进一步处理。

一些文献将平片上不能发现的骨折（除外技术因素）称为隐匿性骨折（occult fracture）[5]，有时在CT上也难以显示，在MRI能够检查的部位，一般能够显出骨折线及骨髓水肿。这种骨折可能只是骨小梁的损伤。最常见于股骨颈及粗隆间、腕及足部、脊柱、骨盆、肋骨及膝关节等松质骨为主的部位的骨折。对于临床诊断不明确病例，X线、CT未能发现，MRI检查又显示不佳的部位如肋骨、鼻骨等，可进行核素显像，能明显提高诊断率，并且其成像视野包括全身，可发现多处骨折。作者收集的文献中有一例三个月前被车撞伤，一直有腰背部疼痛，先后在多家医院行胸部、腰椎X线检查都未能发现骨折，而一直按软组织损伤行物理治疗症状未缓解，后行放射性核素骨显像，发现了骨折[6]。骨折局部的放射性核浓聚一般要在骨折后72 h后出现，有些老年人在4天后才有阳性表现，另外，根据局部核摄取的浓度，对鉴别新近还是陈旧性骨折有一定意义。在刑事案件、交通事故中，骨折部位、数量及时间可作为伤情鉴定的指标，常规检查可能误漏诊时，核素显像提供了一种理想的检查方式。

另外，有一种骨挫伤[7]的提法，通常是一种MRI诊断，其准确的组织学变化尚不清楚，主要为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂,平片检查常无异常改变，一般MRI上没有见到明显骨折线，而是表现为大片的骨髓水肿区时，诊断为骨挫伤。

临床工作中，我们还会见到一种Kummell病[8]：迟发性椎体压缩骨折。轻微的脊柱外伤后，经数周或数月的无症状期，逐渐发展为有症状的脊柱后突畸形。一般认为其典型表现是初始X线检查正常（本病首次报道于19世纪80年代初，X线尚未发现，所以对初始X线表现有争议）而在一段时间后出现有“裂隙征”的楔形变，常见于骨质疏松的老年患者。其发病原因，可能与骨质疏松特定微环境下的损伤导致骨质血供障碍，或对轻微损伤的修复机制异常，后期发生骨坏死有关。

3.4 数字成像设备固有的缺陷

本组病例中有一例胫骨骨折病人在外院的普通X线平片上确诊以后转我院治疗，用当时的CR复查时却看不到骨折线。分析其原因，传统X线成像是X线光子穿过人体后直接在感光物质上成像，所以理论上它的分辨率能达到光子级别（由于目前胶片制作工艺限制及光子散射等影响，实际达不到这个效果）。而数字化设备包括CR、DR、CT、MR的图像是由一个一个小的像素组成。像素要比光子大得多，每个像素里的信息是由组成这个像素的无数个光子携带的信息值的平均，在一个像素内，透过人体后的无数X线光子携带不同信息被平均化，所以，一个比像素还细小的骨折线形成的低密度部分会被同像素内周围骨质的高信号平均，而无法显示出来[9]。

实际中，普通X线的空间分辨率是10～15 LP/mm，CR是5 LP/mm，DR是8 LP/mm，CT目前最小能分辨0.35 mm左右的物质。在DR成像，其像素值多在1 200 万以上，如果成像肢体范围是400×400=160 000 mm2的话，一个像素显示的实际成像物质的大小是160 000/12 000 000≈0.01 mm。如果用2M（200万像素）的显示器观片，那么又要把原来1 200万中的每6个像素平均成一个像素，实际的能分辨大约0.08 mm的东西。如果骨折线小于此值，就很难显示。

按照以上原理，若CT的像素是512×512，约26万像素，其能分辨的大小大约是0.6 mm。所以垂直扫描层面即X-Y平面小于此值的骨折线难以显示。CT扫描Z轴上的分辨率一般还要低，体素内与扫描层面平行的更宽的骨折线可能漏诊；另外由于呼吸或其他运动的影响，CT扫描时可能出现漏层现象，即扫描层面不是预期的部位，一部分肢体范围未被扫描，从而漏诊。现代CT亚毫米级层厚扫描、极快的扫描速度会使容积效应、漏层现象的影响减到最小，但仍可能有因此而漏诊骨折。

3.5 复杂的解剖部位

平片未能展示其重叠部位。对于骨盆、脊柱特别是上颈椎、上胸椎及脊柱附件、肩胛骨以及头颅骨等重叠较多的部位，仅仅拍X线片往往是不够的。此时CT扫描不仅能诊断更多的骨折，且为临床治疗提供更多的信息[10]。

3.6 全面、准确的读片

因缺乏仔细的读片而漏诊的骨折时有发生，每张胶片都须要仔细观察，认真思考。读片要密切结合临床，明确阅片目的，有的放矢，缩小重点读片范围，提高效率和准确性。对一些可能出现的假象进行鉴别：由于X线片是一重叠影像，各种结构的重叠，以及骨质内部结构的重叠造成的重叠效应，极易形成骨折假象。如骨内血管沟，骨小梁的不规则走行等。有一种特殊情况，马赫带现象（mach带）应引起注意：马赫带是一种视觉假象，是一种主观的边缘对比效应。在X线片上，表现在高密度骨质或其他物质的边缘一条明显的线形透光区，容易误诊为骨折，如把指甲下污垢误为骨折，肋骨的重叠处、肋骨与胸椎横突重叠处的边缘误为骨折等。

3.7 病人的配合

急诊拍片，往往会因疼痛、强迫体位等无法得到标准的体位，特别是一些复合伤病人。此时不能急于下结论，要等到病人能配合时复查。

从上述的各项主、客观因素的分析中可以看出，有些骨折漏诊通过改进技术手段等方法可能避免，但仍有一些骨折在一个特定诊疗阶段中难免漏诊。所以，对于外伤患者，有骨折可能者，切不可以一次影像学表现就作出没有骨折的肯定性结论，一定要注意综合多种检查资料，加强影像学的复查。对仍无法作出结论者，特别是刑事案件、道路交通事故等需要进行伤情鉴定者，可建议到专门的鉴定机构进行鉴定。